DIYET ZAYIFLAMA ENDOKRIN UZMANI
PROF DR METIN OZATA
PROF DR METIN OZATA
Your Subtitle text
SISMANLIK TEDAVISI
SISMANLIK VE TEDAVISI
PROF DR METIN OZATA
Vucudumuzun normal bir kiloda kalmasi icin yakabildigimiz kadar gida almamiz gerekir. Eger yakabilecegimizden daha fazla gida alirsak, fazla kaloriler vucudumuzda yag olarak birikir ve sismanlik ortaya cikar. Alinan karbonhidratlar vucutta sadece glikojen olarak depolanir ki, bunun miktari 300-500 gram kadardir. Devamli fazla alinan karbonhidratlar ise vucudumuzda yaga donuserek depolanir ve kilo aliriz. Sismanliknin giderek salgin halini almasinin altinda, kolay yasam bicimi nedeniyle hareket azalmasi, fazla kalori alimi ve fast-food turu yeme aliskanliklarinin artmasi onemli rol oynar.
Sismanlikyi Tetikleyen Cevresel Etkenler:
Kilo alinmasinda cevresel etkenlerin de rolu vardir. Kalori aliminin artmasina, kalori harcanmasinin azalmasina katkida bulunan bu faktorler sunlardir:
Porsiyonlarin buyuklugu
Yagli kalorisi yuksek gidalar
Glisemik indeksi yani kan sekerini artirici etkisi yuksek gidalarin fazlaligi
Gazoz ve kola gibi icecekler
Seker
Fast food turu gidalar
Jibs, biskuvi gibi gidalar
Kalsiyum dusuklugu
Gidalar daha kolay ulasabilme
Gidalarin ucuz olmasi
Yenen gidanin lezzeti
Gida cesitliligi
Stres, uzuntu, sikinti
Ofis ortaminda aksama kadar sandalyede koltukta oturmak
Televizyon basinda gecen saatlerin artmasi
Bilgisayar bagimliligi
Asansorler, yuruyen merdivenler
Uykunun azalmasi
Yapilan arastirmalar son 15 yildir yenen yemeklerde porsiyonlarin arttigini gosterdi. Tabakta fazla gida olunca fazla yenmektedir. Yillar icinde alinan bu fazla kaloriler sismanlikyi tetikler
Glisemik indeksi yuksek gidalarin yenmesinde son yillarda buyuk artis vardir. Ulkemizde beyaz ekmek tuketimi, recel, borek, corek, pide yeme aliskanligi fazladir. Ozellikle beyaz ekmek kan sekeri cabuk bozmaktadir ve insulin direncini artirmaktadir.
Gazoz, kola ve patates jibs lerinde tuketim son yillarda artmistir. Bu gidalarda bulunan seker, fruktoz gibi tatlandiricilar kilo alinmasina buyuk katkida bulunur. Asiri kilolu kisilerin cogunda kola aliskanligi vardir.
Az uyuyan veya iyi uyku uyumayan kisilerde sismanlik daha sik gorulur. Gece gec yatanlar ve gec kalkanlarda hormon ritmi bozulur ve kolay kilo alirlar.
Hangi Olaylar Kilo Almamiza Neden Olmaktadir?
Eriskin yaslarda kilo almaya veya sismanlikye neden olan baslica faktorler hareketsizlik ve asiri beslenmedir. Bunun disinda yasin ilerlemesiyle de kilo almaya baslariz. Kadinlar icin kilo aliminin en fazla oldugu donemler gebelik, emzirme ve menopoz donemleridir. Kadinlarda dogum sayisi arttikca kilolarin da arttigi gozlenir. Tiroid bezi yetmezligi (hipotiroidi), insulin direnci, reaktif hipoglisemi denilen kan sekeri dusuklugu, bobrekustu bezinin asiri kortizol uretmesi ve yumurtaliklardaki kistlerle karakterize polikistik over hastaligi gibi hormon bozukluklari da kilo aliminin onemli nedenleridir. Evlendikten sonra duzenli yeme doneminin baslamasi veya sigarayi birakinca istahin artmasi da kiloyu artiran olaylardir. Suyun az icilmesi, asiri alkol kullanimi, depresyon ve bazi psikolojik sorunlar, emeklilik ve gece vardiyasinda calismak gibi, bazi sosyal ve psikolojik nedenler kilo aliminda onemli etkenlerdir. Anne ve babamizdan aldigimiz genetik yuk de kilo aliminin onemli bir nedenidir. Anne ve babanin fazla kilolu olmasi veya seker hastasi bir anneden dogmak da kilo alma acisindan risk anlamina gelir.
Yasamin Hangi Donemlerinde Kilo Alma Riski Vardir ?
Yapilan calismalar asagida gosterilen donemlerde kilo alindigini gostermistir:
• Gebelik
• 5-7 yaslar
• Ergenlik donemi
• Menopoz
• Erken eriskinlik donemi (25-35 yas)
• Basarili bir kilo vermenin arkasindan gelen donem.
• Yas arttikca kilo artar
3-10 yas arasinda asiri kilolu olan cocuklarin %50’sinde eriskin donemde asiri kilolu olma riski vardir. Ergenlik caginda asiri kilolu olanlarin ise %70-80’inde ileri yasta asiri kilo gelismektedir. Bu nedenle cocukluk cagindan itibaren fazla kilolarla mucadele etmek gerekir.
Eriskin kadinlar ozellikle gebelik ve emzirme doneminde, dogum kontrol hapi kullanirken ve menopoz doneminde kilo alirlar. Dogum sayisi arttikca alinan kilolarda artma olmaktadir. Bu donemlerde kadinlarin kilo almamak icin beslenmelerine dikkat etmesi ve egzersizi birakmamasi gerekir. Kilo alan bir kadinin dogum kontrol ilaclarini kullanmamasi gerekir. Menopoz doneminde ortaya cikan kilo alma olayi kanda kadinlik hormonu denilen ostrojenin azalmasi neticesinde olusur. Azalan ostrojen hormonu cesitli mekanizmalarla kilo alimi yapmaktadir. Menopoz tedavisi icin ilac alinsa bile kandaki ostrojen hormonu tam olarak duzelmedigi icin de menopozdaki kadinlarda kilo vermede sikintilar olmaktadir. Bu hastalarda diyet, egzersiz ve bazi zayiflama ilaclari faydali olabilmektedir.
Yasla birlikte kilo artiminin bir nedeni, kanda pankreas bezinden salgilanan insulin hormonu ile bobrekustu bezinden salgilanan kortizol hormonunun artmasidir. Her iki hormonda cesitli mekanizmalarla yag birikimi artirmaktadir. Aslinda bu hormonlar yaglarin parcalanmasini veya erimesini engelleyerek yag miktarinin artmasina neden olurlar.
Ailesel-Genetik sismanlik:
Fazla kilolu olmanin aileyle iliskili oldugu yillardir bilinen bir gercektir. Anne ve babasi fazla kilolu olan kisilerin cocuklarinda, fazla kiloluluk daha sik gorulur. Anne ve babasi asiri kilolu cocuklarin %80’inde, anne ve babasindan birisi asiri kilolu olanlarin %40’inda, anne ve babasi normal kilolu olanlarin ise %10’unda eriskin doneminde fazla kilolu olma riski vardir.
Yapilan genetik calismalar, anne ve babamizdan gelen bazi genetik bozukluklarin, kilo aliminda onemli rol oynadigini gostermistir. Fazla kilolu olmanin olusumunda kalitimin %35-50 oraninda rol oynadigi artik bilinmektedir.
Sismanlikye Neden Olan Yanlis Yeme Davranislari:
Kilo almada yanlis yemek yeme aliskanliklarinin da onemli bir yeri vardir. Bunlari soyle siralayabiliriz:
• Hizli yemek yemek, buyuk lokmalar halinde yemek, az cignemek ve catali-kasigi elinden hic birakmamak
• Ogun atlamak, ogun aralarinda devamli atistirmak
• Televizyon seyrederken, kitap veya gazete okurken yemek yemek
• Uzuntu ve sikintili durumda asiri yemek yemek
• Cok fazla yemek yemek
• Ziyaret ve davetlere sik katilmak, tatli ve seker ikramlarini reddetmemek
• Aksam yemeginden sonra, yatincaya kadar devamli bir seyler yemek
• Az su icmek
• Aksam eve gelince yemege kadar abur-cubur yemek
Hormon Bozukluklari ve Kilo
Bazi hormon bozukluklari kilo almanin onemli bir nedenidir. Fazla kilolu bir kiside bu hormon hastaliklarinin olup olmadigi mutlaka arastirilmalidir. Kilo almanin sik goruldugu hormon hastaliklari, siklikla insulin direnci, tiroid bezi yetmezligi veya bobrekustu bezinin asiri calismasidir.
Tiroid bezi boynumuzda bulunan, kelebek seklinde bir salgi bezidir ve metabolizmamizi kontrol eden tiroid hormonlarini salgilar. Tiroid hormonlarinin T3 ve T4 olmak uzere iki tipi vardir. Bu hormonlar az salgilandiginda, hipotiroidi dedigimiz hastalik olusur, metabolizma az calisir ve sonunda kilo alinir. Tiroid ameliyati gecirenlerde, Hashimoto tiroiditi denen tiroid hastaligi olanlarda ve 50 yasindan sonra kadinlarin cogunda tiroid bezi yetmezligi gelisir. Bu kisilerde halsizlik, yorgunluk, el ve yuzde sisme, unutkanlik, sac dokulmesi, adetlerde bozukluk, kan yaglarinda yukseklik ve en onemlisi kilo alma olur. Fazla kilolu kisilerde mutlaka tiroid hormon tetkiklerinin yapilarak tiroid bezinin az calisip calismadigi kontrol edilmelidir. Tiroid bezi yetmezliginin tedavi edilmedigi kisilerde kilo vermek cok zordur. Bu hastalarda tiroid hormonu tedavisiyle TSH hormon duzeyinin normal sinirlarda olmasinin saglanmasi gerekir.
Reaktif hipoglisemi dedigimiz kan sekeri dusuklugu kilo aliminin ve kilo verilememesinin en onemli nedenlerinden birisidir. Baslica nedeni insulin direncidir. Bu kisilerde yemek sonrasi kan sekeri duser ve arkasindan tatli yeme istegi olusur. Bu nedenle yapilan tatli atistirmalari kilo alimina neden olur. Pankreas bezinden asiri insulin hormonu salgilanmasi ile kendini gosteren insulin direnci denilen hastalikta kanda yuksek miktarlarda bulunan insulin hormonu kan sekerinde dusmeler yaparak kilo alimina katkida bulunmaktadir. Bu nedenle zayiflayabilmek icin bu yuksek insulin duzeylerinin azaltilmasi gerekir. Bazi ilaclar, kilo verme ve spor yapmak insulin hormonunu azaltarak kilo vermeye ilave katkida bulunur. Insulin hormonu yuksek kisilerde zayiflama olsa bile tekrar kilo alimi olmaktadir.
Bobrekustu bezinin asiri calismasi durumunda bu bezden fazla miktarda kortizol hormonu uretilir. Kortizol hormonunun fazlaligi ise, vucutta ozellikle karin ve ensede yag birikimine ve fazla kiloluliga neden olur. Bazi hastaliklarin tedavisinde kullanilan kortizon ilaci da ayni mekanizma ile kilo alinmasina neden olmaktadir.
Kadinlarda sut salgilatan hormon olarak bilinen, prolaktin hormonunun fazla salgilanmasi da kilo almaya yol acan bir hormon bozuklugudur. Prolaktin hormonu beynimizde bulunan hipofiz bezinden salgilanir. Hipofiz bezindeki tumorler asiri prolaktin hormonu salgiladiginda adetlerde bozulma, memeden sut gelmesi, tuylenme ve kilo alimi olur.
Yapilan bilimsel calismalar kanlarinda kalsiyum duzeyi az olan kisilerde zayiflamanin zor oldugunu gostermistir. Bu nedenle zayiflamak isteyen bir kisinin yeteri kadar kalsiyum almasi gerekir.
Kilo yapan onemli bir hastalik Polikistik Over Sendromudur. Her 10-15 kadindan birinde polikistik over vardir. Bu hastalikta yumurtaliklarda bircok kist bulunur. Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte insulin direnci onemli rol oynar.
Polikistik over sendromu yumurtalikta kistlerin olmasi ile karakterize bir hastaliktir. Kadinlarin yaklasik % 5-10’unda bulunur. Bu kadinlarin cogu kilolu veya obezdir ancak % 25’i zayiftir. Ailesel ozellik gosterebilir yani genetik bir hastaliktir. Ailesinde insulin direnci veya tip 2 diyabeti olanlarda daha fazla gorulur. Kiloluluk polikistik overin daha siddetli olmasina neden olur. Bu hastalarda su belirti ve bulgular vardir:
Adetlerde duzensizlik: adetler kesilebilir veya duzensizdir, yumurtlama olmaz.
Gebe kalmada sikinti olabilir
Kilo alma olabilir
Akne vardir
Yuzde ve vucutta killanma olur
Saclarda dokulme olur
Depresyon ve anksiyete olabilir
Uyku apnesi gelisebilir.
Bu sikayetler ergenlik zamani baslayabilir. Bazi kadinlarda eriskin yaslara kadar hic sikayet olmayabilir. Sikayetler de kadindan kadina degisir.
Polikistik over sendromunun nedeni tam olarak bilinmemektedir. Bir hormon dengesizligi mevcuttur. Hipofizden LH hormon salgilanmasinin fazlaligi ve yumutaliktan salgilanan androjen hormon fazlaligi yumurtalik fonksiyonlarini bozar. Insulin hormonu fazladir ve direnc vardir. Ayrica androjen dedigimiz testosteron tipi hormonlar artmistir.
Polikistik over sendromlu bazi kadinlar kilolu olmayabilir.
Teshis icin yumurtalik ultrasonu ve hormon tetkikleri yapilir. Ancak % 30 kadarinda yumurtaliklarda kist olmayabilir. Bu kadinlarda aclik ve tokluk kan sekeri, kan kolesterol duzeyleri ve kalp muayenesi yapilmalidir.
Tedavide dogum kontrol haplari, insulinin etkisini artiran ilaclar (metformin, pioglitozon gibi) uygulanabilir. Kilo fazlaligi varsa insulin direnci diyeti yapilir ve egzersize baslanir.
Ani Kilo Alip Vermeler Hormon Bozuklugunun Isareti
Hizli bir sekilde kilo aliyor veya veriyorsaniz hormonlarinizda bozukluk var demektir. Bu amacla mutlaka bir Endokrin Uzmanina basvurmak gerekir. Guatr hormonlari yani tiroid hormonlarindaki degisiklikler kilo alip vermenin en onemli nedenidir. Tiroid hormonu az oldugunda metabolizma yavaslar ve kilo alirsiniz. Buna hipotiroidi denir. TSH hormonu yukselmeye baslar. Hizli kilo kaybi ise zehirli guatr adi da verilen Graves hastaliginda veya hipertiroidide olur. Bu hastalarda TSH cok dusuk olur, fakat T4 ve T3 yukselmeye baslar.
Hizli kilo kaybi bazen Addison hastaligi denen bobrek ustu bezi yetmezliginde yani kortizol hormonu azliginda da olur.
Kortizol hormonu fazlaliginda ise Cushing hastaligi olur ve hizli kilo alma gerceklesir.
Hizli kilo alma bazen insulin direnci ve hipoglisemi de gorulur. Yemek yedikce seker duser ve tatli istegi, doymama ve neticede kilo alma olusur.
Hizli kilo kaybi bazen seker hastaliginda olusur. Kan sekeri asiri yuksek kisilerde hizli kilo kaybi olusur.
Bazi hormon hastaliklari ise bir zaman sureci icinde zamanla kilo almaya neden olur. Bunlar Akromegali denen asiri growth hormon (buyume hormonu) fazlaligi, prolaktin hormon fazlaligi ve polikistik over hastaligidir.
Kilo kaybi ayrica kanser, depresyon, uzuntu, sikinti, asiri yorgunluk durumlarinda da olabilir.
Kilo Alinmasina Neden Olan Ilaclar:
Bazi hastaliklarin tedavisinde kullanilan ilaclar kilo aldirir. Bu ilaclar kullanilirken beslenmeye dikkat etmeli ve hareket artirilmalidir. Kilo artiran bu ilaclar sunlardir:
• Psikiyatrik hastaliklar ve depresyon tedavisinde kullanilan ilaclar
• Kortizon
• Dogum kontrol haplari
• Tansiyon ve kalp hastaligi tedavisinde kullanilan beta bloker grubu adi verilen ilaclar
• Seker hastaligi tedavisinde insulin tedavisi
• Epilepsi (sara) hastaligi tedavisinde kullanilan ilaclar
• Alerji, grip-sinuzit tedavisinde kullanilan antihistaminik adi verilen ilaclar.
Psikolojik Bozukluklar Sismanlikye Neden Olur:
Bazi psikolojik rahatsizliklarin da fazla kiloluluk yaptigi bilinmektedir. Stres ve depresyon fazla kiloluluga ve asiri atistirmaya neden olur. Bu hastalarin bir kisminda tikanircasina yeme krizleri ve gece atistirmalari fazla gorulur. Psikososyal bazi olaylar da kilo almayi tetikler. Bu olaylar arasinda erken yasta anne ve babayi kaybetme, ailenin alkolik olmasi, kronik depresyon, evliligin iyi gitmemesi, goc, emeklilik ve gece vardiyasinda calisma gibi nedenleri sayabiliriz.
Zayiflamayi takinti haline getiren bazi kadinlar, uzun sure yemek yememe veya yemeyi kisma doneminden sonra, asiri yeme donemine girerler. Boylece daha fazla kilo alirlar. Bazilari ise uzuntulu ve sikintili durumu gidermek icin asiri yemek yer ve sonunda kilo alirlar.
Gece Yeme Sendromu:
Gece yeme sendromu, bir gunde yenen gidalarin en azindan %25-50’sini aksam yemegi ile ertesi sabah arasinda gecen surede yenmesi durumudur. . Bu kisilerde sabah kahvalti yapma istegi veya istah yoktur. Diger onemli bir ozellik ise uykuya dalmakta zorluk cekmeleridir. Bu kisiler gece uykudan uyanir ve buzdolabina kosarak kontrolsuz bir sekilde asiri yemek yerler. Gece yeme durumu siklikla stresli kisilerde gorulur ve fazla kiloluliga neden olur. Fazla kilolu kisilerin onemli bir kisminda gece yeme durumu vardir. Gece yeme sendromu olan kisilerde stres hormonu dedigimiz kortizol hormonu ve beyinden salgilanan CRH hormonunun salgilanmasinda ve strese verdikleri cevapta anormallik vardir.
Gece yemelerinin altinda uyku bozukluklari veya uykuda nefes durmasi gibi hastaliklar olabilir. Bu nedenle gece cok atistiran ve uykudan uyanip buzdolabina kosan kisilerde uyku bozukluklari ve uyku apnesi hastaligi olup olmadigi arastirilmalidir.
Bu kisilerin cogu gece yeterli uyku uyuyamadiklari icin gunduzleri uyuklar vaziyette dolasirlar. Sabahlari ise sersemlemis bir vaziyette uyanirlar ve cok ofkeli olurlar.
Bu kisilerde psikoterapi, kas gevseme egitimleri, egzersiz yapmak ve bazi ilaclarin faydali oldugu ortaya konmustur.
Gece yemelerini azaltmak icin seker yuku fazla olan recel, bal, seker, beyaz ekmek, patates puresi, beyaz pirinc pilavi gibi gidalar almamali, egzersiz yapilmali, gece saat 22.00’de yatmali ve stres yaratan etkenlerden uzak durulmalidir.
Tikanircasina Yemek Yeme:
Tikanircasina yemek yeme (Binge eating) bir psikiyatrik hastaliktir. Kontrol edilemeyen asiri yemek yeme nobetleri vardir. Fazla kilolularin %1.3-30.1’inde tikanircasina yemek yeme durumu vardir. Ilginc olani tikanircasina yeme sikligi fazla kilolu olmanin derecesi artikca artar. Bu kisilerde siklikla depresyon belirtileri vardir ve yeme nobetleri cogunlukla gece ortaya cikar. Yeme nobetlerinin iki ozelligi vardir:
1. Belirli bir zaman icinde (ornegin 2 saat icinde) baska kisilere nazaran ayni sartlarda daha cok yemek yemek.
2. Bu nobetler sirasinda asiri yemek yemeyi kontrol edememek.
Bu hastalar asiri yeme durumundan sikinti duyarlar ve pisman olurlar. Tikanircasina yemek yeme hastaliginin teshisi icin, kisinin haftada en az iki kez yeme nobeti yasamasi ve bunu en az alti ay surdurmesi gerekir. Cogu kisi tedavi olmadan duzelebilirse de bu kisilerin cogunda asiri kilo alma gozlenir. Bu tur yeme nobetleri olan kisiler bir psikolog veya psikiyatristen yardim almalidirlar.
Stres ve Sismanlama
Kilo almanin en onemli nedenlerinden biri stresdir. Stres, hormonlarda bozukluk yapan ve bu nedenle kilo alinmasina neden olan bir etkendir. Stresli durumlarda kilo alinmasi hormonlarda olusan bozukluk neticesi istahin artmasi ve atistirmalar olusmaktadir
Stresde olusan kisiler incelendiginde cogunun cikolata, pizza, hamburger yedigi veya tatli gidalar atistirdigi saptanmistir. Yine stresdeki kisiler daha fazla alkol tuketmekte ve kilo alinmasina neden olan fazla kaloriler alinmaktadir. Psikolojik destegin olmamasi, evde destek olmamasi ozellikle calisan kadinlarda stresi daha da artirmaktadir.
Stresli oldugumuzda bobrekustu bezinden salgilanan Kortizol hormonu artar. Bu hormon acikma ve yeme atagini hizlandirir.. Kortizolu yuksek kisilerde kilo alinmasi daha fazla olur. Stresli kisilerde gobek bolgesinde yaglanma kortizol fazlaligindan olusur. Kortizol yuksekligi ayrica metabolizmayi yavaslatir ve kolay kilo alinir. Strese bagli olarak bozulan diger hormon insulindir. Stresli kisilerde insulin hormonu etkisi azalir ve asiri insulin salinimlari olur. Sonucta insulin direnci gelisir. Insulin direnci ise acikma ataklari, seker dusmesi ve atistirmalar yapar. Stres nedeniyle tiroid yetmezligi ve Hashimoto hastaligi da genetik egiliminiz varsa daha erken ortaya cikabililir. Strese bagli fazla atistirmalar varsa sunlari yapmaya calisin:
1. Yuruyus yapin, merdiven inin-cikin. Spor stresi azaltir.
2. Iyi uyuyun. Uykusuzluk stresi artirir ve atistirmalari artirir.
3. Cay, Kahve ve alkolden uzak durun
4. Derin nefes alma egzersizleri veya yoga deneyin.
5. Evde veya is yerinde devamli kapali yerde kalmayin. Bos veya ara zamanlarda kisa da olsa disari cikmaya calisin
6. Muzik dinlein
7. Bahce varsa bahce isleriyle ugrasin
8. Dengeli Besleniz
DUYGUSAL YEME
Duygusal yeme gercekten acikmadigi halde duygusal nedenlerle yeme olayidir. Psikolojik olarak zayif oldugunuz anda, sikinti, stres, anksiyete, sinirlilik durumunda , bir guclukle karsilasinca yemek yeme olayi duygusal yani psikolojik yemedir.
Stresi olan kisilerde kilo alma olayi fazla gorulur. Bunun nedenleri sunlardir:
1.Stres kanda kortizol hormonunu artirir. Artan kortizol hormonu metabolizmayi yavaslattigi gibi tatli ve tuzlu gidalar yemeye neden olur ve aclik ataklari yapar. Issizlik, bosanma, havanin kotu olmasi, isin yogun olmasi sizi yemeye yonlendiriyorsa bu psikolojik kokenlidir. Ozellikle cikolata ve seker yemeye yonelme bu durumda artar. Bu gidalarda beyindeki mutluluk hormonu olan serotonini artirarak sizi rahatlatir. Ancak bu atistirmalar kiloyu artirmaya baslar.
2.Acikmadigi halde yemek yeme olayi sosyal nedenlerle yapilan toplanti yemekleri nedeniyle olabildigi gibi sinirlilik, onceden cocukluk doneminden kalma aliskanlik nedeniyle de olabilir.
Asagidakilerden birisi sizde varsa psikolojik olarak fazla yeme durumunuz var demektir:
1.Ac degilken yiyorsaniz
2.Gizli olarak yemek yiyorsaniz
3.Kisa zamanda cok yiyorsaniz
4.Yiyince sakinlesiyorsaniz
5.Kizgin, kotumser iken cok yiyorsaniz
Psikolojik Yeme Durumunda Ne Yapmali?
1.Yemek yedikten hemen sonra acikkma oluyorsa hemen tatli yemeyin biraz bekleyin
2. Biraz su icin, muzik dinleyin, kitap veya baska seyler okuyun,
3.Etrafinizda ve yaninizda kilo aldirici tatli gidalar bulundurmayin
4.Hergun ne yediginizi ne zaman ve hangi ruh halinde ne yediginizi bir yere not edin. Sizi yemeye yonlendiren olaylari saptamaya calisin
5.Eger mutlaka yemek zorunda hissediyorsaniz meyve, grisini, tam bugday ekmegi ile yapilmis tost, birkac badem veya ceviz, kuru erik, salatalik, yogurt , musli yiyin.
6.Az ve sik yiyin. Karbonhiratlardan uzak durun. 3 ana ogun 3 ara ogun yapain.
7.Disari cikin, yuruyus yapin. Egzersiz acikma ataklarini azaltir.
Sismanlik Etiyoloji ve Genetik
Eriskinlerde sismanlik gelisiminde baslica risk faktorleri asagida siralanmistir:
1. Fiziksel aktivitede azalma
2. Beslenme aliskanliklari
3. Yas (yaslandikca artar)
4. Kadin olmak
5. Dogum sayisi
6. Evlilik
7. Sigarayi yeni birakmak
8. Alkol alimi
9. Gestasyonel diabetli anneden dogma
10. Anne veya babanin veya her ikisinin obez olmasi
11. Psikolojik problemler
12. Egitim duzeyi
Cocukluk cagi sismanliksinde baslica risk faktorleri:
a. Anne ve babada sismanlik olmasi
b. Ailesel aktivite azligi
Kilo alimina egilimin arttigi veya kilo almanin goruldugu donemler sunlardir: a) gebelikte prenatal donem, b) 5-7 yaslar c) adolesan donem d) menapoz e) erken eriskinlik donemi (25-35 yas) f) basarili bir kilo vermenin arkasindan gelen donem.
).
Sismanliknin ortaya cikmasi icin enerji aliminin enerji harcanmasindan fazla olmasi gerekir. Eger bu denge halinde olursa kiloda belirgin bir degisiklik olmaz.
Sismanliknin ailesel oldugu yillardir bilinen bir gercektir. Genetikten bagimsiz olarak enerji aliminin artmasi ve hareket azligi sismanlik gelisimini artirir. Genetik egilim ve cevresel faktorler bu olayda onemli rol alir. Kalitimin %35 rol oynadigi ve modifiye edici genlerin de %15 rol oynadigi dusunulurse geri kalan %50 olguda cevresel faktorler ve yasam stilinin etkili oldugu ortaya cikmaktadir .
Psikolojik bazi rahatsizliklarin da sismanlik ile birlikteligi bilinmektedir. Emosyonel stres, depresyon ve mental hastaliklar sismanlik ile siklikla birlikte olurlar .
Sismanlikye neden olan etiyolojik faktorler Tablo 1’de gosterilmistir.
Bazi ilaclar kilo artimina neden olur. Bu ilaclar antipsikotikler (fenotiazin ve butirofenonlar), antidepresanlar, anti-epileptikler (valproate, karbamazepin), steroidler (glukokortikoid, ostrojen, megestrol asetat), serotonin antogonistleri (siproheptadin) ve antidiabetik ilaclardir (insulin, sulfonilureler) .
Gece yeme sendromu gunluk enerjinin an azindan %50’ni aksam yemegi ile ertesi sabah arasinda gecen surede almaktir. Bu durum sismanlikde bozulmus yeme aliskanliginin tipik bir belirtisidir. Gece yeme sendromu uyku bozukluklarina bagli olabilir veya uyku apnesinin bir ozelligi olarak da kabul edilebilir. O nedenle bu hastalar gunduz uyuklar vaziyette dolasir ancak gece uyaniklik vardir.
Tablo 1. Sismanliknin etiyolojik siniflamasi
Yatrojenik nedenler
Ilaclar ve hormon tedavileri
Hipotalamus cerrahisi
Diyete bagli sismanlik Infant donemde yeme bozuklugu
Progressif hiperfajik sismanlik
Sik yemek yeme
Yuksek yagli yemekler
Asiri yemek yeme
Noroendokrin sismanlik Hipotalamik sendrom
Cushing sendromu
Hipotiroidizm
Insulinoma
Polikistik over sendromu
Hipogonadizm
Growth hormon yetmezligi
Psodohipoparatiroidizm
Gece yeme sendromu
Binge eating (Asiri yeme epizodlari)
Sosyal ve davranislara bagli Sosyoekonomik faktorler
Etnisite
Psikolojik faktorler Mevsimsel affektif bozukluklar
Emosyonel stress
Anksieteye bagli asiri yeme
Erken yasta anne, baba kaybi
Ailede alkolizm
Genetik sismanlik Otosomal resesif
Otozomal dominant gecis
X’e bagli gecis ve kromozom anormallikleri
Sedanter yasam Post operatif inaktivite
Yaslilik
Virusler (?)
Binge eating bir psikiyatrik hastaliktir. Kontrol edilemeyen asiri yemek yeme nobetleri vardir. Obezlerin %1.3-30.1’unda saptanir. Binge eating prevalansi sismanlik derecesi artikca artar. Bunlarda depressif semptomatoloji siklikla vardir. Bu epizodlar cogunlukla gece olur. Yeme epizodlarinin 2 ozelligi vardir: 1-belirli bir zaman icinde (ornegin 2 saat icinde) baska kisilere nazaran ayni sartlarda daha cok yemek yeme 2-bu epizodlar sirasinda asiri yemek yemeyi kontrol edememek. Bu hastalar asiri yeme durumundan sikinti duyarlar. Tani icin hastanin haftada en az 2 kez yeme epizodlarinin olmasi ve en az 6 ay surmesi gerekir. Cogu olgu tedavi olmadan duzelebilirse de bu olgularin cogunda asiri kilo alma gozlenir. Sismanlik baslamadan once cogu olguda binge eating saptanmistir. Kognitif psikoterapi faydalidir. Serotonin reuptake inhibitorleri (fluoxetin, fluvoxamin, sertralin) ile kisa sureli tedavi calismalari yapilmistir.
Bazi kadinlar zayiflama uzerine asiri duskun olurlar ve uzun sure yemek yememe veya azaltma donemi sonrasi asiri yemek yeme donemine girerler. Bazilari anksiyeteyi gidermek icin asiri yemek yerler. Psikososyal bazi olaylar da sismanlikyi tetikler. Bu olaylar icerisinde cocuklukta seksuel tacize maruz kalma, erken yasta anne ve babayi kaybetme, ailenin alkolik olmasi, kronik depresyon ve evliligin iyi gitmemesi gibi nedenleri sayabiliriz.
Bazi calsmalarda adenovirus 36 enfeksiyonunun tavuk ve farelerde sismanlikye neden oldugu ileri surulmustur. Insanlarda obez olmayanlarda adenovirus-36 enfeksiyon prevalansi %5 iken obezlerde %20-30 oraninda bulunmustur .
Yenidogan doneminde anne sutu ile beslenmenin sismanlik riskini azalttigina dair yayinlar vardir. Mamalarla beslenenlerde sismanlik riski daha fazladir.
Cocuklukta baslayip her yil ayni miktar kilo almayla karakterize ve 30’lu yaslarda 140 kg’a kadar ulasan sismanlik tipine progressif hiperfajik sismanlik ismi verilir .
Sismanlik her yasta olabilir veya gelisebilir. Dogum kilosu sismanlikyi tahminde guvenilir degildir. Diabetik anneden doganlarda sismanlik riski ve abdominal yaglanma fazladir. Infantlardan bas cevresi kucuk olanlarda sismanlik riskinin fazla oldugu ileri surulmustur. Anne ve babasi asiri kilolu cocuklarin %80’inde, anne ve babasindan birisinde asiri kilo olanlarin %40’inda, anne ve babasi normal kilolu olanlarin %10’unda eriskin doneminde sismanlik gelisme riski vardir.
3-10 yas arasinda asiri kilolu olan cocuklarin %50’sinde eriskin donemde asiri kilolu olma riski vardir. Adolesan caginda asiri kilolu olanlarin %70-80’inde ise ileri yasta asiri kilo gelismektedir. Eriskin kadinlar ise gebelik, oral kontraseptif kullanimi sirasinda ve menapoz doneminde kilo alirlar.
Yo-Yo Sendromu: Araliklarla kilo alma ve verme durumudur. 55 yasin altinda kilo alma egilimi varken 55 yas uzerinde kilo verme egilimi olusur. Zamanla diyet veya egzersizle kilo verme sonra daha fazla kilo alma olaylari olabilir. Bunun vucuda daha zararli oldugunu belirten calismalar oldugu gibi zarari olmadigini gosteren calismalar da vardir. Kilo alip vermelerin (yo-yo sendromu) yapilan calismalarda vucut metabolizmasi uzerinde zararli bir etkisinin olmadigi saptanmistir .
Genetik
Epidemiyolojik calismalar vucut agirligindaki %30-70 oranindaki varyasyonlarin genetik faktorlere bagli oldugunu gostermistir. Sismanlik multifaktoryel bir hastalik olup hem genetik hem de cevresel komponentleri vardir . Bugune kadar yapilan calismalarda monojenik (tek gen mutasyonuna bagli) sendromlar disinda mutlaka sismanlik ile sonuclanan tek bir genetik defekt veya mutasyon ortaya konamamistir. Diger bir deyimle toplumda sik gorulen sismanlik polijeniktir. Bir kisim sismanlikye egilim yaratan gen varyantlari saptanmissa da bunlar sismanlik gelisimini aciklamak icin yeterli degildir. Calismalar sismanlikde genetik katkinin %25-40 oraninda oldugunu gostermistir.
Anne ve babasi obez olan cocuklarin %25’i obezdir. %25-35 obez olgunun ise ailesi normaldir. Obez bir kisinin cocuklarinin obez olma olasiligi obez olmayan bir kisiye gore 2-3 kat daha fazladir. Insan sismanliksine neden olan major genler henuz bilinmemektedir.
Genome-wide association calismalari ilk olarak 2007 yilinda FTO geni saptanmistir. FTO geninin intron varyantlarinin sismanlik yaptigi saptanmistir. FTO geni santral gida alimini duzenlemektedir. Ayrica INSIG2 gen varyanti da sismanlikyle iliskili bulunmustur. Diger genome wide association calismalari devam etmektedir. 2010 yilinda koromozom 16p11.2. delesyonunun sismanlikye neden oldugu saptandi. Ayrica rs17782313 ( MC4R yakini) ve rs1421085 (FTO) polimorfizmleri birlikte kilo aliminda etkili oldugu bulundu.
Sismanlik ile iliskili veya birliktelik gosteren genler Tablo 2’ de verilmistir. Ancak 200 den fazla aday gen vardir. Bunlarla kesin bir sonuca ulasilamayacagi anlasildigindan son yillarda gen tarama (genomo wide association) calismalari artmistir.
Tablo 2. Sismanlikye neden olabilecek genler
• b3-AR • Lipoprotein Lipaz
• Apolipoprotein D • Apo B
• LDL Reseptor • Dopamin Reseptor D2
• Insulin Gen • TNF
• UCP1 (B) • UCP2
• Acyl Carrier Protein-1 • Adenozin Deaminaz Gen
• Ob Gen • IRS-1
• ADD-1/SREBP-1c • Beacon geni
• JNK gen mutasyonu • HOB1 geni
• Histamin 3 reseptor gen mutasyonu
En azindan Mendel gecisli 24 hastaligin bir komponenti sismanlikdir. Bunlarin 9’u otozomal dominant, 10’u otozomal resesif ve 5’i X’e bagli gecer (10). Sismanlik ile birlikte olan Disformik sendromlar ise Tablo 3’de verilmistir (1). Bunlarda sismanlik orta veya siddetli derecede bulunur.
Tablo 3. Disformik (sendromik) sismanlik ile birlikte olan sendromlar
• Bardet- Biedl • Prader –Willi
• Laurence-Moon • Biemond Sendrom II
• Alstrom • Simpson-Golabi-Behmel sendromu
• Cohen • Carpenter
• Lipodistrofi • Albright herediter osteodistrofi
Tek gen mutasyonuna bagli sismanlik Tablo 4’de verilen genlerde saptanmistir.
Tablo 4. Sismanlikye neden olan tek gen mutasyonlari
• Leptin(LEP) • Leptin reseptor (LEPR)
• Prohormon konvertaz 1 (PC1) • Pro-opiomelanokortin (POMC) geni
• Peroxisome proliferator aktivated reseptor gama 2 (PPAR) • Melanokortin 4 reseptor gen (MC4R)
• Melanokortin 3 reseptor gen (MC3R) SIM1 mutasyonu
•
Tek gen mutasyonu nedeniyle simdiye kadar 200 den fazla vaka bildirilmistir ve bunlar 11 genden birine aittir. Bunlar cocuklukta baslar ve genellikle endokrin ve morfolojik degisikliklerle karakterizedir.
Leptin Gen Mutasyonu: Ilk kez Ingiltere’de yasayan Pakistan orijinli bir ailede 8 yasindaki bir kiz ve 2 yasindaki bir erkek kuzende saptanmistir . Sismanlik 3-4 aylik iken baslamis ve siddetli olup hiperfaji , serum leptin duzeylerinde dusukluk vardir. Aclik kan sekeri normal ancak insulin duzeyleri yuksektir. TSH duzeyleri ise yuksek bulunmustur. Bizim saptadigimiz Turk ailede ise 2 cocuk ve 3 eriskinde homozigot leptin gen mutasyonu vardir. Bu hastalardan eriskin olanlarda morbid sismanlik yaninda hipogonadizm saptanmistir. Simdiye kadar 12 hastada leptin gen mutasyonu homozigot olarak saptanmistir. Homozigot hastalarin plazma leptin duzeyleri sifira yakin derecede dusuktur. GH, TSH ve kortizol sekresyonlarinin bozuk oldugu ve plazma insulin duzeylerinin yuksek oldugu saptanmistir. Ancak lipid duzeylerinde bozukluk yoktur ve kan basinclari normaldir. Ayrica sempatik sistem ve immun sistem disfonksiyonu vardir. Bulgular leptin rezistansinin periferik degil santral oldugunu gostermistir .
Leptin reseptor gen mutasyonu: 3 obez kiz kardeste saptandi (Fransa). Yuksek leptin duzeyleri (>200 ng/ml) vardir. Hiperfaji, siddetli sismanlik, hipogonadizm, puberte gelisim bozuklugu, hipotalamik hipotiroidi ve hipoglisemiye GH cevabi bozuklugu birlikte bulunur.
Proopiomelanokortin (POMC) gen mutasyonu olan bir aile saptanmistir . MSH yetmezligi oldugundan bunlarda kirmizi renkli sac vardir. ACTH az salinir ve santral adrenal yetmezlik vardir.
Prohormon konvertaz-1 enzimi POMC’un alfa-MSH’ya donusumunu saglar. Bu enzim geninde mutasyon olan bir aile saptanmistir ve hastalarda sismanlik, hipogonadizm ve santral adrenal yetmezlik vardir (24). Insulin rezistansi yoktur.
Leptin, Leptin reseptor, POMC ve PC1 mutasyonlari 6 ailede ve bunlarin 12 uyesinde saptanmistir. Bu genlerde homozigot mutasyonu olan hastalarda asiri hiperfaji ve cocuklukta baslayan sismanlik vardir. Ayrica hepsinde pituiter endokrin disfonksiyon, hipogonadizm, hipotiroidism veya hipokortizolizm vardir. Genetik gecis resesiftir.
PPAR gama mutasyonlu hastalardan bazilarinda sismanlik vardir .
Bu bulgular leptinin seksuel fonksiyon, lineer buyume ve tiroid fizyolojisinde onemli oldugunu gostermistir. PPAR mutasyonu haric sismanlik ile iliskilidirler.
Bu mutasyonlar leptin- melanokortin sisteminin sismanlik gelisiminde onemli rolu oldugunu da gostermistir .
PPAR haric tumunde erken yasta baslayan sismanlik vardir.
Mc3R gen mutasyonu sadece bir ailede (Singapur’da) saptanmistir.
MC4R mutasyonu otozomal dominant gecis nedeniyle digerlerinden farklidir ve endokrin anormallikler yoktur. Simdiye kadar yuzden fazla MC4R gen mutasyonu saptanmistir.
Bu mutasyonlarin kesin prevalansi bilinmiyor. MC4R mutasyonunun morbid obezlerde prevalansinin %4 oldugu sanilmaktadir ve en sik rastlanan mutasyondur . LEP ve LEPR mutasyonlari ise cok nadirdir.
SIM1 bir transkripsiyon faktorudur ve bu genin mutasyonunda sismanlik gorulur. SIM1’in hedef dokusu bilinmemekle birlikte paraventrikuler nukleusun (PVN) gelisimi icin gerekli bir gendir. PVN ise MC4R’un eksprese oldugu en onemli alanlardan birisidir ve leptinin ikinci derecede etki alaninda bulunudur.
Yukarida sozedilen tek gen mutasyonlarinin hepsinin leptin-melanokortin sinyal yolunda bulunmasi cok ilginctir. O nedenle insanlarda vucut agirliginin devaminda leptin-melanokortin yolunun primer bir rol oynadigi artik ortaya konmustur.
YAG HUCRESI VE ADIPOKINLER
Normal insan vucudunda total yag hucresi sayisi 40x10 9 -60x10 9 arasindadir. Cocuklukta sismanlik gelisirse bu sayi 2-3 kat artar. Eskiden yag hucresinin sadece trigliserid depolayan bir hucre oldugu sanilirken son yillarda yapilan calismalar yag hucresinin bir endokrin bez gibi calistigini ve bircok peptid salgiladigini ortaya koymustur.
Yag hucresinin vucutta 2 onemli etkisi vardir. Bunlar:
1. Metabolizma uzerine olan etkileri,
2. Immun sistem uzerine olan etkileridir.
Vucutta 2 tur yag dokusu vardir:
1. Beyaz yag dokusu,
2. Kahverengi yag dokusu.
Beyaz yag dokusu enerji depolar. Kahverengi yag dokusu ise enerji harcanmasini saglar. Kahverengi yag memelilerde bulunur ve insanda sadece yenidogan doneminde saptanir.
Yag hucresinden salgilanan peptid ve diger substanslar sunlardir: Leptin, adipsin, acilasyon stimule edici protein (ASP), TNF-a, plazminojen aktivator inhibitor-1 (PAI-1), IL-6, serbest yag asiti, lipotransin, prostaglandinler, perilipin, monobutirin, fosfolipid transfer protein , anjiotensinojen, lipoprotein lipaz , laktat, rezistin ve adiponektin. Salgilanan bu maddelerden sitokin yapisinda olanlara ADIPOSITOKINLER veya ADIPOKINLER adi verilir . Adipokinlerin insulin rezistansi ve sismanlik durumunda plazma duzeylerinde gorulen degisiklikler ve plazma glukoz duzeyleri uzerine olan (artirma-azaltma) etkileri Tablo-5’de verilmistir.
Tablo 5. Adipokinlerin Insulin Rezistansi ve Sismanlik ile Iliskileri
Adipokinler Doku dagilimi Sismanlik Insulin rezistansi Glukoz
Leptin Yag, mide, plasenta ì ì î
TNF - a Yag, makrofaj, lenfosit ì ì ì
Adiponektin Yag î î î
Rezistin Yag ì ì ì
IL-6 Yag, immun hc.ler, fibroblast, endotel hc.si, miyozit, endokrin hc. ì ì ì
Insulin ve leptin adiposit sinyali olarak karakteristik ozellikler gosterir. Soyleki:
• Her ikisi de yag dokusu oranina gore artis gosterir
• Santral sinir sistemine girer ve beyin reseptorlerine baglanirlar
• Santral sinir sistemine verildiginde enerji alimini azaltirlar
• Her iki hormonun yetmezliginde zit etkiler ortaya cikar.
Gida Aliminin Hipotalamik Kontrolu
Gida alimi davranisi periferik noral, hormonal, ve norokimyasal sinyallerin santral sinir sistemi ile entegrasyonu sonucu ortaya cikan kompleks bir davranistir. Gida aliminin baslamasi, devam etmesi ve sonlandirilmasi bu santral ve periferik sinyallerin gun icinde bircok kez etkiye gecmesi ile olusur. Bu sinyaller 5 gruba ayrilir:
Hipotalamik noropeptidler
Beyin insulini
Leptin
Metabolik sinyaller (ornegin glukoz azalmasi)
Noral etkilesim.
Bu sinyallerin etkisiyle santral-periferal iletisimin duzenlenmesi sayesinde gida aliminda duzenleme ve boylece enerji harcanmasini karsilayacak enerji aliminin saglanmasi olusur. Sinyallerdeki kucuk bir hata pozitif enerji dengesine yol acarak kilo alinmasina neden olur. Hipotalamusda istahin duzenlenmesinde rol alan peptidlerin sayisi leptin’in kesfinden sonra son 5-6 yil icinde hizla artmistir. Bu sayede istahin duzenlenmesinde hipotalamusun rolu daha iyi anlasilmis ve sismanlik tedavisi icin yeni ilaclar gelistirme olanagi dogmustur . Istahi artiran ve azaltan hipotalamik noropeptidler Tablo 8‘de verilmistir.
Tablo 8. Hipotalamik noropeptidler
Katabolik (istahi azaltanlar) Anabolik (istahi artiranlar)
CRH/urokortin NPY (noropeptid Y)
POMC,Alfa-MSH, Melanokortinler AGRP (Aguiti related peptid)
GLP-1(Glukagon like peptid-1) Hipokretin (Orexin),MCH
Somatostatin Galanin
Kolesistokinin ve entorostatin Beta-endorfin
Serotonin Noradrenalin
CART (Kokain ve amfetamin related transcript) GHRH
HIPOTALAMUS VE NOROPEPTIDLER
Arkuat nukleus periferden sinyaller alan ve bunlari diger merkezlere yonlendiren ve beslenmeyi duzenleyen bir doyum merkezidir. Sistemik toksinlere hassastir ve yuksek oranda leptin ve insulin reseptoru bulundurur. Lateral hipotalamus ise bir yemek yeme merkezidir ve lezyonlari acliga neden olur . Istahin duzenlenmesinde hipotalamik noropeptidlerin rolu, aralarindaki etkilesim ve feed-back mekanizmalari daha yeni anlasilmaya baslamistir. Bu peptidler veya noron gruplari arasinda karmasik etkilesimler oldugu ortaya konmus ve ilk bakista sanki anlasilmasi zor bir iliskiler yumagi varmis gibi gozukmektedir. Yani bir kaos vardir. Diger biyolojik olaylarda oldugu gibi bu kaos sonunda bir harmoni ile vucut agirligi ve enerji dengesi durumuna gore cok guzel bir yanit ortaya koymaktadir. Bu kaos son yillarda yapilan calismalar ile buyuk olcude aciga cikarilmistir.
POMC (proopiomelanokortin) prohormon konvertaz enzimi ile parcalanarak aMSH (melanosit stimule edici hormon) ve diger peptidleri olusturur . POMC ve ondan olusan bu peptidlere melanokortinler adi verilmektedir. Alfa-MSH melanokortin reseptorlerinden MC4R’ (melanokortin 4 reseptoru) ne daha fazla ve az olarak da MC3R’ (melanokortin 3 reseptoru) ne baglanarak istahi azaltir. AgRP (Aguiti related peptid) ise alfa-MSH’nin bu reseptorlere baglanmasini inhibe ederek istahi artirir. Melanokortin reseptorleri beyinde gida alimi ve otonom aktivite ile ilgili alanlarda bulunur. Leptinin etkisini gosterebilmesi icin melanokortin sisteminin mutlaka bulunmasi ve saglam olmasi gerekir. O nedenle melanokortin reseptor antagonisti verilmis farelerde ekzojen leptinin etkisi gorulmez. POMC noronlarinin %40’inda uzun leptin reseptor mRNA’si vardir. Arkuat nuklesun dorsolateralindeki noronlar ise CART (kokain-amfetamin related transkript) ve POMC uretirler ve beslenmeyi inhibe ederler.
Arkuat nuklesun ventromedialindeki noronlar ise NPY (noropeptid Y) ve AGRP uretir ve bunlar beslenmeyi stimule ederler . Leptin ve insulin azliginda veya enerji azalmasi durumunda bu noronlar stimule olarak istahi artirirlar. Leptin ve insulin hipotalamusdaki reseptorlerine etki ederek, GLP-1 (glukagon like peptid-1), CART ve aMSH gibi anoreksiyan peptidlerin ekspresyonunu artirirken NPY, Oreksinler, ve AgRP gibi oreksiyan peptid ekspresyonunu azaltirlar .
Sonuc olarak hipotalamusda arkuat nukleusda bulunan ve enerji dengesini duzenleyen en onemli 2 noron populasyonu istahi artiran NPY/AgRP ve istahi azaltan POMC/CART (MELANOKORTIN) noronlaridir diyebiliriz. . Bu noronlara ILK ISLEV GOREN NORONLAR (First order norons) adi verilir. Bu noronlara leptin, insulin, glukokortikoidler, ghrelin gibi periferik sinyaller etki ederek enerji dengesini duzenlerler. Vagus afferent sistemi gastrointestinal sistemden kolesistokinin (CCK), enterostatin ve Pepdid YY3-36 gibi sinyalleri getirir .
Gida alimini etkileyen hormonlar ikiye ayrilabilir: 1- Gida alimini hemen etkileyen hormonlar (kolesistokinin, ghrelin) 2-Vucut yagini uzun surede kontrol eden uzun surede etkili hormonlar (leptin , insulin ve PYY 3-36) .
Kilo veya Enerji Degisikliginin Beyine Iletilmesi
Kilo arttiginda veya pozitif enerji dengesi olustugunda (insulin ve leptin duzeyi artar) bu durum insulin ve leptin tarafindan beyine bildirilir. Bu hormonlar NPY/AGRP noronlari inhibe ederken ayni zamanda melanokortinleri (POMC/CART ve alfa-MSH) artirarak istahi azaltirlar. Kilo azliginda veya negatif enerji durumunda ise insulin ve leptin duzeylerinde azalma olur ve NPY/AGRP aktive olarak (bu arada melanokortinleri inhibe ederek) istah artar. Ghrelin de bu noronlari (NPY) etkileyerek (aktive ederek) istahi artirir. Ghrelin’in bu etkisi leptin, insulin ve NPY tarafindan azaltilir. NPY uretildigi noronlari bunlar uzerinde bulunan Y2 reseptorlerine baglanarak da inhibe eder (oto-inhibisyon). PYY3-36 da Y2 reseptorlerine baglanarak NPY noronlarini bloke ederek istahi azaltir. Bu sirada melanokortin sistemi de bloke edilir .
Gida Aliminin Bircok Santral ve Periferik Sistem Mekanizmalari ile Kontrol Edilmesinin Nedeni Nedir?
Vucudun onemli fonksiyonlarinin bircok kontrol sistemi tarafindan denetlenmesi gerekir seklinde aciklanabilirse de bu yuzeysel bir aciklamadir. Cunku tek gen mutasyonu olan obez insanlarda (leptin, leptin reseptor, POMC gibi) bu eksiklik kompanse edilmemektedir . O nedenle bu sorunun cevabi icin ileri calismalara gerek vardir.
Kilo Almanin nedeni Hipotalamik Enerji Dengesinin Kalitimsal Olarak Kilo Almaya Egilimli Olmasindan Ileri Gelmektedir (Yeni Hipotez)
Bu model Prof. Michael W. Schwartz (Seatle, ABD) ve arkadaslari tarafindan ortaya konan cok onemli bir modeldir . Yukarida belirtilen hipotalamik noropeptid yolaklarinin daha iyi anlasilmasi ve yapilan hayvan calismalari bu modeli desteklemektedir. Vucudun kilo almaya karsi yeterince kendini korumadigi ancak kilo vermeye siddetle karsi ciktigi ve bu yonde mekanizmalar gelistirdigi bilinmektedir. Yani vucut kilo almaya karsi daha tolerasli davranmaktadir.
Yukarida bahsedilen NPY/AgRP ve POMC/CART noron sistemi aslinda pozitif enerji dengesi yonunde yani kilo alma yonunde calismaktadir. Normalde bazal durumda katabolik yol (POMC/CART) (Istahi azaltan yol) aktif halde bulunur (Sekil-1). Bu yolun aktif oldugu donemde serbest yasayan hayvanlar gida aliminda bulunmaz ve vucut enerjisini korurlar. Ancak kilo kaybi olusursa leptin ve insulin azalacagindan hizli ve kuvvetli bir sekilde kilo alimi saglanir ve bu arada katabolik yol inhibe edilir veya inhibisyon halindeki katabolik yol bazal durumdan daha asagi bir duzeye indirilir. Bu durum da kilo kaybina karsi adaptif yanitlarin daha etkili oldugunu, ancak kilo almaya karsi fazla etkili olmadigini gosterir.
Bu model sismanliknin nedenini aciklamaz ancak enerji dengesinin daha cok kilo almaya egilimli oldugunu gosterir. Bu bilgi ve hipotez bize anabolik yol halen hipoaktif iken bu yolu inhibe edici girisimlerin kilo kaybi saglamayacagini gosterir. Ornegin kilo kaybi saglanmis bir kiside anabolik yolun zaten aktif hale geldigini, ve baska ilaclarla kilo devaminin mumkun olabilecegini gosterir. Tersine katabolik yolu aktive eden ilaclar ornegin melanokortin reseptor agonistlerinin kilo verdirici etkileri anabolik yolu inhibe edici ilaclarin birlikte kullanilmasi ile artar. Cunku kilo kaybi oldukca anabolik yol aktive olur. O nedenle ideal sismanlik tedavisi hem katabolik yolun aktivasyonunu hem de anabolik yolun inhibisyonunu saglayacak ilac kombinasyonlari ile olacaktir.
Noropeptidlerine Yonelik Tedavi Gelistirme Stratejileri
Vucut agirligi hipotalamus tarafindan duzenlendigine gore sismanlik tedavisinin de mantiksal olarak santral etkili ilaclarla olmasi gerekir. Buna yonelik tedavi secenekleri sunlar olabilir:
1) Leptin ve insulinin beyine gecisini artiracak metotlar: Sismanlik leptin ve insulin rezistansi ile birlikte olduguna gore bu sinyallerin kan beyin bariyerini gecisini artirmak akilci bir yaklasim olacaktir. Kucuk molekullu insulin mimektiklerin daha kolay beyine gectigi ve zayiflama yaptigi hayvan calismalarinda gosterilmistir. Leptin tedavisi ise leptin yetmezligi olan hastalarda etkilidir.
2) Leptin ve insulininin intraselluler sinyalizasyonunu artirmak: Bunun icin ideal ilac hem leptinin hem insulinin etkisini artiracak ilactir. Fosfatidilinozitol-3 kinaz bu yonden iyi bir hedeftir. Her iki hormon da arkuat nukleusda bu enzimle donusum gosterirler (19, 20). Leptin ayrica Jak-Stat sistemi ile etkilesir. PI-3 kinaz arkuat nukleusda vardir ve insulin anorektik etkisini bu yolla gosterir. Leptin de bu enzim yoluyla anorektik etkisini gostermektedir. PI-3 kinazdaki rezistansin sismanlikde gozlenen periferik insulin rezistansina neden oldugu ortaya konmustur. Hucre ici sinyalizasyon ise bu enzimleri defosforile eden molekuller ile sonlandirilir. Protein-tirozin fosfataz- 1B (PTP-1B) bu yonden onem tasimaktadir . Eger PTP-1B bloke edilirse leptin ve insulinin hucredeki etkisi artacaktir. PTP-1B geni yok edilmis farelerde insulin sensitivitesi artmis ve sismanlik gelismemistir. Bu farelerde enerji harcanmasinda da artis saptanmistir. Ancak insanlarda doku secimi yapan (doku selektif) ilac gelistirmek gerekmektedir. Cunku bu enzim vucutta degisik dokularda bulunmaktadir .
3) Melanokortin 4R agonistleri vererek katabolik yolu aktive edecek ve anabolik yolu inhibe edecek ilac kombinasyonlari ideal olacaktir.
4) Ikincil Islev Goren Noronlara yonelik Ilac gelistirme: MC4R agonist ve MCH antagonistlerinin birlikte verilmesi diger bir stratejidir . MC4R istahi azaltir ve MCH ise istahi artirir. MCH bloke edilmesi ve MC4R stimule edilmesi istahi azaltir.
5) Ghrelin antogonistlerinin kullanimi: Bu antagonistler kilo kaybini kolaylastirirlar. Ancak obezlerde Ghrelin duzeylerinin bazal durumda dusuk olmasi bu sansi azaltmaktadir. Prader-Willi sendromunda ise Ghrelin duzeylerinin cok yuksek olmasi bu hastalarda anti-Ghrelin tedavinin faydali olacagini gosterir. Ayrica obezlerde kilo kaybi ile Ghrelin duzeyleri artmaktadir. Kilo kaybinin devami icin Ghrelin antagonistleri bu tur hastalarda faydali olabilir.
6) Amilin ve Leptin birlikte vermek
SISMANLIK GORULEN HORMONAL DEGISIKLIKLER
Sismanlikde hipotalamik-pituiter-adrenal (HPA) aktivite artar (1). Kortizol sekresyonu artar fakat dolasimdaki kortizol duzeyi normaldir. Bunun nedeni kortizol klerensinin artmasidir. HPA aksindaki bozuklugun sismanlik gelisiminde rol aldigi ileri surulmektedir. Asil sorun kortizol aks anormalliginin sismanlik gelismeden once mi yoksa sismanlik gelistikten sonra mi ortaya ciktigidir. Tukrukte kortizol duzeyi olcmenin HPA aks bozuklugunu saptamak icin onemli bir metot oldugu gosterilmistir. Sismanlikde santral glukokortikoid reseptorlerinde yetersizlik saptanmistir. Ayrica glukokortikoid reseptor gen polimorfizmi ile santral sismanlik arasinda bir iliski oldugu da gosterilmistir (2).
Obezlerde buyume hormonu uretiminde azalma olur. Bu azalmanin leptin ile ilgisi olmadigini yeni bir calismamizda ortaya koyduk (3). IGF-1 duzeyleri normal iken IGFBP-1 ve IGFBP-3 duzeyleri artar.
Erkeklerde testosteron duzeyleri azalirken kadinlarda testosteron ve androstenedion artar, progesteron ise azalir.
Kadinlarda SHBG azalir ve serbest testosteron yukselir.
Insulin duzeyleri artar ve insulin rezistansi gelisir (4, 5). Yeni yapilan bir calismada postmenapozal obez kadinlarda boyun cevresi olcumunun insulin rezistansi konusunda iyi bilgi verdigi ortaya konmustur. Eger boyun cevresi 39 cm’den kucukse insulin rezistansi riski dusuk iken, 42 cm’den fazla olmasi durumunda insulin rezistansi ve testosteron yuksekligi riski artmaktadir.
Sismanlikde gorulen major fizyopatolojik degisiklikler sunlardir:
1. Yag dokusunda asiri lipid depolanmasi
2. Kas ve yag dokusunda insulin sensitivitesinin azalmasi
3. Yemeklere asiri insulin cevabi
4. Artmis leptin konsantrasyonu
5. Leptine santral ve periferik sensitivitenin azalmasi
SISMANLIK ILE BIRLIKTE OLAN HASTALIKLAR
Sismanlikde mortaliteyi etkileyen faktorler vucut yag dagilimi, sismanliknin siddeti ve sedanter yasam bicimidir. Sismanlik ile birlikte olan hastaliklar Tablo 9’da verilmistir.
Tablo 9. Sismanlik ile birlikte olan hastaliklar
Insulin Rezistansi-Hiperinsulinemi
Tip 2 Diabetes Mellitus , AKS>110 mg/dl (Bozulmus aclik glukozu)
Hipertansiyon (>130/85 mmHg)
Koroner arter hastaligi
Hiperlipidemi-Trigliseridemi (>150 mg/dl)
Safra kesesi hastaligi
Bazi kanserler (Uterus, meme ve kolon)
Osteoartrit
Inme
Uyku apnesi
Non-alkolik yagli karaciger hastaligi
Astim
Solunum zorlugu
Gebelik komplikasyonlari
Menstruasyon duzensizlikleri
PROF DR METIN OZATA
Vucudumuzun normal bir kiloda kalmasi icin yakabildigimiz kadar gida almamiz gerekir. Eger yakabilecegimizden daha fazla gida alirsak, fazla kaloriler vucudumuzda yag olarak birikir ve sismanlik ortaya cikar. Alinan karbonhidratlar vucutta sadece glikojen olarak depolanir ki, bunun miktari 300-500 gram kadardir. Devamli fazla alinan karbonhidratlar ise vucudumuzda yaga donuserek depolanir ve kilo aliriz. Sismanliknin giderek salgin halini almasinin altinda, kolay yasam bicimi nedeniyle hareket azalmasi, fazla kalori alimi ve fast-food turu yeme aliskanliklarinin artmasi onemli rol oynar.
Sismanlikyi Tetikleyen Cevresel Etkenler:
Kilo alinmasinda cevresel etkenlerin de rolu vardir. Kalori aliminin artmasina, kalori harcanmasinin azalmasina katkida bulunan bu faktorler sunlardir:
Porsiyonlarin buyuklugu
Yagli kalorisi yuksek gidalar
Glisemik indeksi yani kan sekerini artirici etkisi yuksek gidalarin fazlaligi
Gazoz ve kola gibi icecekler
Seker
Fast food turu gidalar
Jibs, biskuvi gibi gidalar
Kalsiyum dusuklugu
Gidalar daha kolay ulasabilme
Gidalarin ucuz olmasi
Yenen gidanin lezzeti
Gida cesitliligi
Stres, uzuntu, sikinti
Ofis ortaminda aksama kadar sandalyede koltukta oturmak
Televizyon basinda gecen saatlerin artmasi
Bilgisayar bagimliligi
Asansorler, yuruyen merdivenler
Uykunun azalmasi
Yapilan arastirmalar son 15 yildir yenen yemeklerde porsiyonlarin arttigini gosterdi. Tabakta fazla gida olunca fazla yenmektedir. Yillar icinde alinan bu fazla kaloriler sismanlikyi tetikler
Glisemik indeksi yuksek gidalarin yenmesinde son yillarda buyuk artis vardir. Ulkemizde beyaz ekmek tuketimi, recel, borek, corek, pide yeme aliskanligi fazladir. Ozellikle beyaz ekmek kan sekeri cabuk bozmaktadir ve insulin direncini artirmaktadir.
Gazoz, kola ve patates jibs lerinde tuketim son yillarda artmistir. Bu gidalarda bulunan seker, fruktoz gibi tatlandiricilar kilo alinmasina buyuk katkida bulunur. Asiri kilolu kisilerin cogunda kola aliskanligi vardir.
Az uyuyan veya iyi uyku uyumayan kisilerde sismanlik daha sik gorulur. Gece gec yatanlar ve gec kalkanlarda hormon ritmi bozulur ve kolay kilo alirlar.
Hangi Olaylar Kilo Almamiza Neden Olmaktadir?
Eriskin yaslarda kilo almaya veya sismanlikye neden olan baslica faktorler hareketsizlik ve asiri beslenmedir. Bunun disinda yasin ilerlemesiyle de kilo almaya baslariz. Kadinlar icin kilo aliminin en fazla oldugu donemler gebelik, emzirme ve menopoz donemleridir. Kadinlarda dogum sayisi arttikca kilolarin da arttigi gozlenir. Tiroid bezi yetmezligi (hipotiroidi), insulin direnci, reaktif hipoglisemi denilen kan sekeri dusuklugu, bobrekustu bezinin asiri kortizol uretmesi ve yumurtaliklardaki kistlerle karakterize polikistik over hastaligi gibi hormon bozukluklari da kilo aliminin onemli nedenleridir. Evlendikten sonra duzenli yeme doneminin baslamasi veya sigarayi birakinca istahin artmasi da kiloyu artiran olaylardir. Suyun az icilmesi, asiri alkol kullanimi, depresyon ve bazi psikolojik sorunlar, emeklilik ve gece vardiyasinda calismak gibi, bazi sosyal ve psikolojik nedenler kilo aliminda onemli etkenlerdir. Anne ve babamizdan aldigimiz genetik yuk de kilo aliminin onemli bir nedenidir. Anne ve babanin fazla kilolu olmasi veya seker hastasi bir anneden dogmak da kilo alma acisindan risk anlamina gelir.
Yasamin Hangi Donemlerinde Kilo Alma Riski Vardir ?
Yapilan calismalar asagida gosterilen donemlerde kilo alindigini gostermistir:
• Gebelik
• 5-7 yaslar
• Ergenlik donemi
• Menopoz
• Erken eriskinlik donemi (25-35 yas)
• Basarili bir kilo vermenin arkasindan gelen donem.
• Yas arttikca kilo artar
3-10 yas arasinda asiri kilolu olan cocuklarin %50’sinde eriskin donemde asiri kilolu olma riski vardir. Ergenlik caginda asiri kilolu olanlarin ise %70-80’inde ileri yasta asiri kilo gelismektedir. Bu nedenle cocukluk cagindan itibaren fazla kilolarla mucadele etmek gerekir.
Eriskin kadinlar ozellikle gebelik ve emzirme doneminde, dogum kontrol hapi kullanirken ve menopoz doneminde kilo alirlar. Dogum sayisi arttikca alinan kilolarda artma olmaktadir. Bu donemlerde kadinlarin kilo almamak icin beslenmelerine dikkat etmesi ve egzersizi birakmamasi gerekir. Kilo alan bir kadinin dogum kontrol ilaclarini kullanmamasi gerekir. Menopoz doneminde ortaya cikan kilo alma olayi kanda kadinlik hormonu denilen ostrojenin azalmasi neticesinde olusur. Azalan ostrojen hormonu cesitli mekanizmalarla kilo alimi yapmaktadir. Menopoz tedavisi icin ilac alinsa bile kandaki ostrojen hormonu tam olarak duzelmedigi icin de menopozdaki kadinlarda kilo vermede sikintilar olmaktadir. Bu hastalarda diyet, egzersiz ve bazi zayiflama ilaclari faydali olabilmektedir.
Yasla birlikte kilo artiminin bir nedeni, kanda pankreas bezinden salgilanan insulin hormonu ile bobrekustu bezinden salgilanan kortizol hormonunun artmasidir. Her iki hormonda cesitli mekanizmalarla yag birikimi artirmaktadir. Aslinda bu hormonlar yaglarin parcalanmasini veya erimesini engelleyerek yag miktarinin artmasina neden olurlar.
Ailesel-Genetik sismanlik:
Fazla kilolu olmanin aileyle iliskili oldugu yillardir bilinen bir gercektir. Anne ve babasi fazla kilolu olan kisilerin cocuklarinda, fazla kiloluluk daha sik gorulur. Anne ve babasi asiri kilolu cocuklarin %80’inde, anne ve babasindan birisi asiri kilolu olanlarin %40’inda, anne ve babasi normal kilolu olanlarin ise %10’unda eriskin doneminde fazla kilolu olma riski vardir.
Yapilan genetik calismalar, anne ve babamizdan gelen bazi genetik bozukluklarin, kilo aliminda onemli rol oynadigini gostermistir. Fazla kilolu olmanin olusumunda kalitimin %35-50 oraninda rol oynadigi artik bilinmektedir.
Sismanlikye Neden Olan Yanlis Yeme Davranislari:
Kilo almada yanlis yemek yeme aliskanliklarinin da onemli bir yeri vardir. Bunlari soyle siralayabiliriz:
• Hizli yemek yemek, buyuk lokmalar halinde yemek, az cignemek ve catali-kasigi elinden hic birakmamak
• Ogun atlamak, ogun aralarinda devamli atistirmak
• Televizyon seyrederken, kitap veya gazete okurken yemek yemek
• Uzuntu ve sikintili durumda asiri yemek yemek
• Cok fazla yemek yemek
• Ziyaret ve davetlere sik katilmak, tatli ve seker ikramlarini reddetmemek
• Aksam yemeginden sonra, yatincaya kadar devamli bir seyler yemek
• Az su icmek
• Aksam eve gelince yemege kadar abur-cubur yemek
Hormon Bozukluklari ve Kilo
Bazi hormon bozukluklari kilo almanin onemli bir nedenidir. Fazla kilolu bir kiside bu hormon hastaliklarinin olup olmadigi mutlaka arastirilmalidir. Kilo almanin sik goruldugu hormon hastaliklari, siklikla insulin direnci, tiroid bezi yetmezligi veya bobrekustu bezinin asiri calismasidir.
Tiroid bezi boynumuzda bulunan, kelebek seklinde bir salgi bezidir ve metabolizmamizi kontrol eden tiroid hormonlarini salgilar. Tiroid hormonlarinin T3 ve T4 olmak uzere iki tipi vardir. Bu hormonlar az salgilandiginda, hipotiroidi dedigimiz hastalik olusur, metabolizma az calisir ve sonunda kilo alinir. Tiroid ameliyati gecirenlerde, Hashimoto tiroiditi denen tiroid hastaligi olanlarda ve 50 yasindan sonra kadinlarin cogunda tiroid bezi yetmezligi gelisir. Bu kisilerde halsizlik, yorgunluk, el ve yuzde sisme, unutkanlik, sac dokulmesi, adetlerde bozukluk, kan yaglarinda yukseklik ve en onemlisi kilo alma olur. Fazla kilolu kisilerde mutlaka tiroid hormon tetkiklerinin yapilarak tiroid bezinin az calisip calismadigi kontrol edilmelidir. Tiroid bezi yetmezliginin tedavi edilmedigi kisilerde kilo vermek cok zordur. Bu hastalarda tiroid hormonu tedavisiyle TSH hormon duzeyinin normal sinirlarda olmasinin saglanmasi gerekir.
Reaktif hipoglisemi dedigimiz kan sekeri dusuklugu kilo aliminin ve kilo verilememesinin en onemli nedenlerinden birisidir. Baslica nedeni insulin direncidir. Bu kisilerde yemek sonrasi kan sekeri duser ve arkasindan tatli yeme istegi olusur. Bu nedenle yapilan tatli atistirmalari kilo alimina neden olur. Pankreas bezinden asiri insulin hormonu salgilanmasi ile kendini gosteren insulin direnci denilen hastalikta kanda yuksek miktarlarda bulunan insulin hormonu kan sekerinde dusmeler yaparak kilo alimina katkida bulunmaktadir. Bu nedenle zayiflayabilmek icin bu yuksek insulin duzeylerinin azaltilmasi gerekir. Bazi ilaclar, kilo verme ve spor yapmak insulin hormonunu azaltarak kilo vermeye ilave katkida bulunur. Insulin hormonu yuksek kisilerde zayiflama olsa bile tekrar kilo alimi olmaktadir.
Bobrekustu bezinin asiri calismasi durumunda bu bezden fazla miktarda kortizol hormonu uretilir. Kortizol hormonunun fazlaligi ise, vucutta ozellikle karin ve ensede yag birikimine ve fazla kiloluliga neden olur. Bazi hastaliklarin tedavisinde kullanilan kortizon ilaci da ayni mekanizma ile kilo alinmasina neden olmaktadir.
Kadinlarda sut salgilatan hormon olarak bilinen, prolaktin hormonunun fazla salgilanmasi da kilo almaya yol acan bir hormon bozuklugudur. Prolaktin hormonu beynimizde bulunan hipofiz bezinden salgilanir. Hipofiz bezindeki tumorler asiri prolaktin hormonu salgiladiginda adetlerde bozulma, memeden sut gelmesi, tuylenme ve kilo alimi olur.
Yapilan bilimsel calismalar kanlarinda kalsiyum duzeyi az olan kisilerde zayiflamanin zor oldugunu gostermistir. Bu nedenle zayiflamak isteyen bir kisinin yeteri kadar kalsiyum almasi gerekir.
Kilo yapan onemli bir hastalik Polikistik Over Sendromudur. Her 10-15 kadindan birinde polikistik over vardir. Bu hastalikta yumurtaliklarda bircok kist bulunur. Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte insulin direnci onemli rol oynar.
Polikistik over sendromu yumurtalikta kistlerin olmasi ile karakterize bir hastaliktir. Kadinlarin yaklasik % 5-10’unda bulunur. Bu kadinlarin cogu kilolu veya obezdir ancak % 25’i zayiftir. Ailesel ozellik gosterebilir yani genetik bir hastaliktir. Ailesinde insulin direnci veya tip 2 diyabeti olanlarda daha fazla gorulur. Kiloluluk polikistik overin daha siddetli olmasina neden olur. Bu hastalarda su belirti ve bulgular vardir:
Adetlerde duzensizlik: adetler kesilebilir veya duzensizdir, yumurtlama olmaz.
Gebe kalmada sikinti olabilir
Kilo alma olabilir
Akne vardir
Yuzde ve vucutta killanma olur
Saclarda dokulme olur
Depresyon ve anksiyete olabilir
Uyku apnesi gelisebilir.
Bu sikayetler ergenlik zamani baslayabilir. Bazi kadinlarda eriskin yaslara kadar hic sikayet olmayabilir. Sikayetler de kadindan kadina degisir.
Polikistik over sendromunun nedeni tam olarak bilinmemektedir. Bir hormon dengesizligi mevcuttur. Hipofizden LH hormon salgilanmasinin fazlaligi ve yumutaliktan salgilanan androjen hormon fazlaligi yumurtalik fonksiyonlarini bozar. Insulin hormonu fazladir ve direnc vardir. Ayrica androjen dedigimiz testosteron tipi hormonlar artmistir.
Polikistik over sendromlu bazi kadinlar kilolu olmayabilir.
Teshis icin yumurtalik ultrasonu ve hormon tetkikleri yapilir. Ancak % 30 kadarinda yumurtaliklarda kist olmayabilir. Bu kadinlarda aclik ve tokluk kan sekeri, kan kolesterol duzeyleri ve kalp muayenesi yapilmalidir.
Tedavide dogum kontrol haplari, insulinin etkisini artiran ilaclar (metformin, pioglitozon gibi) uygulanabilir. Kilo fazlaligi varsa insulin direnci diyeti yapilir ve egzersize baslanir.
Ani Kilo Alip Vermeler Hormon Bozuklugunun Isareti
Hizli bir sekilde kilo aliyor veya veriyorsaniz hormonlarinizda bozukluk var demektir. Bu amacla mutlaka bir Endokrin Uzmanina basvurmak gerekir. Guatr hormonlari yani tiroid hormonlarindaki degisiklikler kilo alip vermenin en onemli nedenidir. Tiroid hormonu az oldugunda metabolizma yavaslar ve kilo alirsiniz. Buna hipotiroidi denir. TSH hormonu yukselmeye baslar. Hizli kilo kaybi ise zehirli guatr adi da verilen Graves hastaliginda veya hipertiroidide olur. Bu hastalarda TSH cok dusuk olur, fakat T4 ve T3 yukselmeye baslar.
Hizli kilo kaybi bazen Addison hastaligi denen bobrek ustu bezi yetmezliginde yani kortizol hormonu azliginda da olur.
Kortizol hormonu fazlaliginda ise Cushing hastaligi olur ve hizli kilo alma gerceklesir.
Hizli kilo alma bazen insulin direnci ve hipoglisemi de gorulur. Yemek yedikce seker duser ve tatli istegi, doymama ve neticede kilo alma olusur.
Hizli kilo kaybi bazen seker hastaliginda olusur. Kan sekeri asiri yuksek kisilerde hizli kilo kaybi olusur.
Bazi hormon hastaliklari ise bir zaman sureci icinde zamanla kilo almaya neden olur. Bunlar Akromegali denen asiri growth hormon (buyume hormonu) fazlaligi, prolaktin hormon fazlaligi ve polikistik over hastaligidir.
Kilo kaybi ayrica kanser, depresyon, uzuntu, sikinti, asiri yorgunluk durumlarinda da olabilir.
Kilo Alinmasina Neden Olan Ilaclar:
Bazi hastaliklarin tedavisinde kullanilan ilaclar kilo aldirir. Bu ilaclar kullanilirken beslenmeye dikkat etmeli ve hareket artirilmalidir. Kilo artiran bu ilaclar sunlardir:
• Psikiyatrik hastaliklar ve depresyon tedavisinde kullanilan ilaclar
• Kortizon
• Dogum kontrol haplari
• Tansiyon ve kalp hastaligi tedavisinde kullanilan beta bloker grubu adi verilen ilaclar
• Seker hastaligi tedavisinde insulin tedavisi
• Epilepsi (sara) hastaligi tedavisinde kullanilan ilaclar
• Alerji, grip-sinuzit tedavisinde kullanilan antihistaminik adi verilen ilaclar.
Psikolojik Bozukluklar Sismanlikye Neden Olur:
Bazi psikolojik rahatsizliklarin da fazla kiloluluk yaptigi bilinmektedir. Stres ve depresyon fazla kiloluluga ve asiri atistirmaya neden olur. Bu hastalarin bir kisminda tikanircasina yeme krizleri ve gece atistirmalari fazla gorulur. Psikososyal bazi olaylar da kilo almayi tetikler. Bu olaylar arasinda erken yasta anne ve babayi kaybetme, ailenin alkolik olmasi, kronik depresyon, evliligin iyi gitmemesi, goc, emeklilik ve gece vardiyasinda calisma gibi nedenleri sayabiliriz.
Zayiflamayi takinti haline getiren bazi kadinlar, uzun sure yemek yememe veya yemeyi kisma doneminden sonra, asiri yeme donemine girerler. Boylece daha fazla kilo alirlar. Bazilari ise uzuntulu ve sikintili durumu gidermek icin asiri yemek yer ve sonunda kilo alirlar.
Gece Yeme Sendromu:
Gece yeme sendromu, bir gunde yenen gidalarin en azindan %25-50’sini aksam yemegi ile ertesi sabah arasinda gecen surede yenmesi durumudur. . Bu kisilerde sabah kahvalti yapma istegi veya istah yoktur. Diger onemli bir ozellik ise uykuya dalmakta zorluk cekmeleridir. Bu kisiler gece uykudan uyanir ve buzdolabina kosarak kontrolsuz bir sekilde asiri yemek yerler. Gece yeme durumu siklikla stresli kisilerde gorulur ve fazla kiloluliga neden olur. Fazla kilolu kisilerin onemli bir kisminda gece yeme durumu vardir. Gece yeme sendromu olan kisilerde stres hormonu dedigimiz kortizol hormonu ve beyinden salgilanan CRH hormonunun salgilanmasinda ve strese verdikleri cevapta anormallik vardir.
Gece yemelerinin altinda uyku bozukluklari veya uykuda nefes durmasi gibi hastaliklar olabilir. Bu nedenle gece cok atistiran ve uykudan uyanip buzdolabina kosan kisilerde uyku bozukluklari ve uyku apnesi hastaligi olup olmadigi arastirilmalidir.
Bu kisilerin cogu gece yeterli uyku uyuyamadiklari icin gunduzleri uyuklar vaziyette dolasirlar. Sabahlari ise sersemlemis bir vaziyette uyanirlar ve cok ofkeli olurlar.
Bu kisilerde psikoterapi, kas gevseme egitimleri, egzersiz yapmak ve bazi ilaclarin faydali oldugu ortaya konmustur.
Gece yemelerini azaltmak icin seker yuku fazla olan recel, bal, seker, beyaz ekmek, patates puresi, beyaz pirinc pilavi gibi gidalar almamali, egzersiz yapilmali, gece saat 22.00’de yatmali ve stres yaratan etkenlerden uzak durulmalidir.
Tikanircasina Yemek Yeme:
Tikanircasina yemek yeme (Binge eating) bir psikiyatrik hastaliktir. Kontrol edilemeyen asiri yemek yeme nobetleri vardir. Fazla kilolularin %1.3-30.1’inde tikanircasina yemek yeme durumu vardir. Ilginc olani tikanircasina yeme sikligi fazla kilolu olmanin derecesi artikca artar. Bu kisilerde siklikla depresyon belirtileri vardir ve yeme nobetleri cogunlukla gece ortaya cikar. Yeme nobetlerinin iki ozelligi vardir:
1. Belirli bir zaman icinde (ornegin 2 saat icinde) baska kisilere nazaran ayni sartlarda daha cok yemek yemek.
2. Bu nobetler sirasinda asiri yemek yemeyi kontrol edememek.
Bu hastalar asiri yeme durumundan sikinti duyarlar ve pisman olurlar. Tikanircasina yemek yeme hastaliginin teshisi icin, kisinin haftada en az iki kez yeme nobeti yasamasi ve bunu en az alti ay surdurmesi gerekir. Cogu kisi tedavi olmadan duzelebilirse de bu kisilerin cogunda asiri kilo alma gozlenir. Bu tur yeme nobetleri olan kisiler bir psikolog veya psikiyatristen yardim almalidirlar.
Stres ve Sismanlama
Kilo almanin en onemli nedenlerinden biri stresdir. Stres, hormonlarda bozukluk yapan ve bu nedenle kilo alinmasina neden olan bir etkendir. Stresli durumlarda kilo alinmasi hormonlarda olusan bozukluk neticesi istahin artmasi ve atistirmalar olusmaktadir
Stresde olusan kisiler incelendiginde cogunun cikolata, pizza, hamburger yedigi veya tatli gidalar atistirdigi saptanmistir. Yine stresdeki kisiler daha fazla alkol tuketmekte ve kilo alinmasina neden olan fazla kaloriler alinmaktadir. Psikolojik destegin olmamasi, evde destek olmamasi ozellikle calisan kadinlarda stresi daha da artirmaktadir.
Stresli oldugumuzda bobrekustu bezinden salgilanan Kortizol hormonu artar. Bu hormon acikma ve yeme atagini hizlandirir.. Kortizolu yuksek kisilerde kilo alinmasi daha fazla olur. Stresli kisilerde gobek bolgesinde yaglanma kortizol fazlaligindan olusur. Kortizol yuksekligi ayrica metabolizmayi yavaslatir ve kolay kilo alinir. Strese bagli olarak bozulan diger hormon insulindir. Stresli kisilerde insulin hormonu etkisi azalir ve asiri insulin salinimlari olur. Sonucta insulin direnci gelisir. Insulin direnci ise acikma ataklari, seker dusmesi ve atistirmalar yapar. Stres nedeniyle tiroid yetmezligi ve Hashimoto hastaligi da genetik egiliminiz varsa daha erken ortaya cikabililir. Strese bagli fazla atistirmalar varsa sunlari yapmaya calisin:
1. Yuruyus yapin, merdiven inin-cikin. Spor stresi azaltir.
2. Iyi uyuyun. Uykusuzluk stresi artirir ve atistirmalari artirir.
3. Cay, Kahve ve alkolden uzak durun
4. Derin nefes alma egzersizleri veya yoga deneyin.
5. Evde veya is yerinde devamli kapali yerde kalmayin. Bos veya ara zamanlarda kisa da olsa disari cikmaya calisin
6. Muzik dinlein
7. Bahce varsa bahce isleriyle ugrasin
8. Dengeli Besleniz
DUYGUSAL YEME
Duygusal yeme gercekten acikmadigi halde duygusal nedenlerle yeme olayidir. Psikolojik olarak zayif oldugunuz anda, sikinti, stres, anksiyete, sinirlilik durumunda , bir guclukle karsilasinca yemek yeme olayi duygusal yani psikolojik yemedir.
Stresi olan kisilerde kilo alma olayi fazla gorulur. Bunun nedenleri sunlardir:
1.Stres kanda kortizol hormonunu artirir. Artan kortizol hormonu metabolizmayi yavaslattigi gibi tatli ve tuzlu gidalar yemeye neden olur ve aclik ataklari yapar. Issizlik, bosanma, havanin kotu olmasi, isin yogun olmasi sizi yemeye yonlendiriyorsa bu psikolojik kokenlidir. Ozellikle cikolata ve seker yemeye yonelme bu durumda artar. Bu gidalarda beyindeki mutluluk hormonu olan serotonini artirarak sizi rahatlatir. Ancak bu atistirmalar kiloyu artirmaya baslar.
2.Acikmadigi halde yemek yeme olayi sosyal nedenlerle yapilan toplanti yemekleri nedeniyle olabildigi gibi sinirlilik, onceden cocukluk doneminden kalma aliskanlik nedeniyle de olabilir.
Asagidakilerden birisi sizde varsa psikolojik olarak fazla yeme durumunuz var demektir:
1.Ac degilken yiyorsaniz
2.Gizli olarak yemek yiyorsaniz
3.Kisa zamanda cok yiyorsaniz
4.Yiyince sakinlesiyorsaniz
5.Kizgin, kotumser iken cok yiyorsaniz
Psikolojik Yeme Durumunda Ne Yapmali?
1.Yemek yedikten hemen sonra acikkma oluyorsa hemen tatli yemeyin biraz bekleyin
2. Biraz su icin, muzik dinleyin, kitap veya baska seyler okuyun,
3.Etrafinizda ve yaninizda kilo aldirici tatli gidalar bulundurmayin
4.Hergun ne yediginizi ne zaman ve hangi ruh halinde ne yediginizi bir yere not edin. Sizi yemeye yonlendiren olaylari saptamaya calisin
5.Eger mutlaka yemek zorunda hissediyorsaniz meyve, grisini, tam bugday ekmegi ile yapilmis tost, birkac badem veya ceviz, kuru erik, salatalik, yogurt , musli yiyin.
6.Az ve sik yiyin. Karbonhiratlardan uzak durun. 3 ana ogun 3 ara ogun yapain.
7.Disari cikin, yuruyus yapin. Egzersiz acikma ataklarini azaltir.
Sismanlik Etiyoloji ve Genetik
Eriskinlerde sismanlik gelisiminde baslica risk faktorleri asagida siralanmistir:
1. Fiziksel aktivitede azalma
2. Beslenme aliskanliklari
3. Yas (yaslandikca artar)
4. Kadin olmak
5. Dogum sayisi
6. Evlilik
7. Sigarayi yeni birakmak
8. Alkol alimi
9. Gestasyonel diabetli anneden dogma
10. Anne veya babanin veya her ikisinin obez olmasi
11. Psikolojik problemler
12. Egitim duzeyi
Cocukluk cagi sismanliksinde baslica risk faktorleri:
a. Anne ve babada sismanlik olmasi
b. Ailesel aktivite azligi
Kilo alimina egilimin arttigi veya kilo almanin goruldugu donemler sunlardir: a) gebelikte prenatal donem, b) 5-7 yaslar c) adolesan donem d) menapoz e) erken eriskinlik donemi (25-35 yas) f) basarili bir kilo vermenin arkasindan gelen donem.
).
Sismanliknin ortaya cikmasi icin enerji aliminin enerji harcanmasindan fazla olmasi gerekir. Eger bu denge halinde olursa kiloda belirgin bir degisiklik olmaz.
Sismanliknin ailesel oldugu yillardir bilinen bir gercektir. Genetikten bagimsiz olarak enerji aliminin artmasi ve hareket azligi sismanlik gelisimini artirir. Genetik egilim ve cevresel faktorler bu olayda onemli rol alir. Kalitimin %35 rol oynadigi ve modifiye edici genlerin de %15 rol oynadigi dusunulurse geri kalan %50 olguda cevresel faktorler ve yasam stilinin etkili oldugu ortaya cikmaktadir .
Psikolojik bazi rahatsizliklarin da sismanlik ile birlikteligi bilinmektedir. Emosyonel stres, depresyon ve mental hastaliklar sismanlik ile siklikla birlikte olurlar .
Sismanlikye neden olan etiyolojik faktorler Tablo 1’de gosterilmistir.
Bazi ilaclar kilo artimina neden olur. Bu ilaclar antipsikotikler (fenotiazin ve butirofenonlar), antidepresanlar, anti-epileptikler (valproate, karbamazepin), steroidler (glukokortikoid, ostrojen, megestrol asetat), serotonin antogonistleri (siproheptadin) ve antidiabetik ilaclardir (insulin, sulfonilureler) .
Gece yeme sendromu gunluk enerjinin an azindan %50’ni aksam yemegi ile ertesi sabah arasinda gecen surede almaktir. Bu durum sismanlikde bozulmus yeme aliskanliginin tipik bir belirtisidir. Gece yeme sendromu uyku bozukluklarina bagli olabilir veya uyku apnesinin bir ozelligi olarak da kabul edilebilir. O nedenle bu hastalar gunduz uyuklar vaziyette dolasir ancak gece uyaniklik vardir.
Tablo 1. Sismanliknin etiyolojik siniflamasi
Yatrojenik nedenler
Ilaclar ve hormon tedavileri
Hipotalamus cerrahisi
Diyete bagli sismanlik Infant donemde yeme bozuklugu
Progressif hiperfajik sismanlik
Sik yemek yeme
Yuksek yagli yemekler
Asiri yemek yeme
Noroendokrin sismanlik Hipotalamik sendrom
Cushing sendromu
Hipotiroidizm
Insulinoma
Polikistik over sendromu
Hipogonadizm
Growth hormon yetmezligi
Psodohipoparatiroidizm
Gece yeme sendromu
Binge eating (Asiri yeme epizodlari)
Sosyal ve davranislara bagli Sosyoekonomik faktorler
Etnisite
Psikolojik faktorler Mevsimsel affektif bozukluklar
Emosyonel stress
Anksieteye bagli asiri yeme
Erken yasta anne, baba kaybi
Ailede alkolizm
Genetik sismanlik Otosomal resesif
Otozomal dominant gecis
X’e bagli gecis ve kromozom anormallikleri
Sedanter yasam Post operatif inaktivite
Yaslilik
Virusler (?)
Binge eating bir psikiyatrik hastaliktir. Kontrol edilemeyen asiri yemek yeme nobetleri vardir. Obezlerin %1.3-30.1’unda saptanir. Binge eating prevalansi sismanlik derecesi artikca artar. Bunlarda depressif semptomatoloji siklikla vardir. Bu epizodlar cogunlukla gece olur. Yeme epizodlarinin 2 ozelligi vardir: 1-belirli bir zaman icinde (ornegin 2 saat icinde) baska kisilere nazaran ayni sartlarda daha cok yemek yeme 2-bu epizodlar sirasinda asiri yemek yemeyi kontrol edememek. Bu hastalar asiri yeme durumundan sikinti duyarlar. Tani icin hastanin haftada en az 2 kez yeme epizodlarinin olmasi ve en az 6 ay surmesi gerekir. Cogu olgu tedavi olmadan duzelebilirse de bu olgularin cogunda asiri kilo alma gozlenir. Sismanlik baslamadan once cogu olguda binge eating saptanmistir. Kognitif psikoterapi faydalidir. Serotonin reuptake inhibitorleri (fluoxetin, fluvoxamin, sertralin) ile kisa sureli tedavi calismalari yapilmistir.
Bazi kadinlar zayiflama uzerine asiri duskun olurlar ve uzun sure yemek yememe veya azaltma donemi sonrasi asiri yemek yeme donemine girerler. Bazilari anksiyeteyi gidermek icin asiri yemek yerler. Psikososyal bazi olaylar da sismanlikyi tetikler. Bu olaylar icerisinde cocuklukta seksuel tacize maruz kalma, erken yasta anne ve babayi kaybetme, ailenin alkolik olmasi, kronik depresyon ve evliligin iyi gitmemesi gibi nedenleri sayabiliriz.
Bazi calsmalarda adenovirus 36 enfeksiyonunun tavuk ve farelerde sismanlikye neden oldugu ileri surulmustur. Insanlarda obez olmayanlarda adenovirus-36 enfeksiyon prevalansi %5 iken obezlerde %20-30 oraninda bulunmustur .
Yenidogan doneminde anne sutu ile beslenmenin sismanlik riskini azalttigina dair yayinlar vardir. Mamalarla beslenenlerde sismanlik riski daha fazladir.
Cocuklukta baslayip her yil ayni miktar kilo almayla karakterize ve 30’lu yaslarda 140 kg’a kadar ulasan sismanlik tipine progressif hiperfajik sismanlik ismi verilir .
Sismanlik her yasta olabilir veya gelisebilir. Dogum kilosu sismanlikyi tahminde guvenilir degildir. Diabetik anneden doganlarda sismanlik riski ve abdominal yaglanma fazladir. Infantlardan bas cevresi kucuk olanlarda sismanlik riskinin fazla oldugu ileri surulmustur. Anne ve babasi asiri kilolu cocuklarin %80’inde, anne ve babasindan birisinde asiri kilo olanlarin %40’inda, anne ve babasi normal kilolu olanlarin %10’unda eriskin doneminde sismanlik gelisme riski vardir.
3-10 yas arasinda asiri kilolu olan cocuklarin %50’sinde eriskin donemde asiri kilolu olma riski vardir. Adolesan caginda asiri kilolu olanlarin %70-80’inde ise ileri yasta asiri kilo gelismektedir. Eriskin kadinlar ise gebelik, oral kontraseptif kullanimi sirasinda ve menapoz doneminde kilo alirlar.
Yo-Yo Sendromu: Araliklarla kilo alma ve verme durumudur. 55 yasin altinda kilo alma egilimi varken 55 yas uzerinde kilo verme egilimi olusur. Zamanla diyet veya egzersizle kilo verme sonra daha fazla kilo alma olaylari olabilir. Bunun vucuda daha zararli oldugunu belirten calismalar oldugu gibi zarari olmadigini gosteren calismalar da vardir. Kilo alip vermelerin (yo-yo sendromu) yapilan calismalarda vucut metabolizmasi uzerinde zararli bir etkisinin olmadigi saptanmistir .
Genetik
Epidemiyolojik calismalar vucut agirligindaki %30-70 oranindaki varyasyonlarin genetik faktorlere bagli oldugunu gostermistir. Sismanlik multifaktoryel bir hastalik olup hem genetik hem de cevresel komponentleri vardir . Bugune kadar yapilan calismalarda monojenik (tek gen mutasyonuna bagli) sendromlar disinda mutlaka sismanlik ile sonuclanan tek bir genetik defekt veya mutasyon ortaya konamamistir. Diger bir deyimle toplumda sik gorulen sismanlik polijeniktir. Bir kisim sismanlikye egilim yaratan gen varyantlari saptanmissa da bunlar sismanlik gelisimini aciklamak icin yeterli degildir. Calismalar sismanlikde genetik katkinin %25-40 oraninda oldugunu gostermistir.
Anne ve babasi obez olan cocuklarin %25’i obezdir. %25-35 obez olgunun ise ailesi normaldir. Obez bir kisinin cocuklarinin obez olma olasiligi obez olmayan bir kisiye gore 2-3 kat daha fazladir. Insan sismanliksine neden olan major genler henuz bilinmemektedir.
Genome-wide association calismalari ilk olarak 2007 yilinda FTO geni saptanmistir. FTO geninin intron varyantlarinin sismanlik yaptigi saptanmistir. FTO geni santral gida alimini duzenlemektedir. Ayrica INSIG2 gen varyanti da sismanlikyle iliskili bulunmustur. Diger genome wide association calismalari devam etmektedir. 2010 yilinda koromozom 16p11.2. delesyonunun sismanlikye neden oldugu saptandi. Ayrica rs17782313 ( MC4R yakini) ve rs1421085 (FTO) polimorfizmleri birlikte kilo aliminda etkili oldugu bulundu.
Sismanlik ile iliskili veya birliktelik gosteren genler Tablo 2’ de verilmistir. Ancak 200 den fazla aday gen vardir. Bunlarla kesin bir sonuca ulasilamayacagi anlasildigindan son yillarda gen tarama (genomo wide association) calismalari artmistir.
Tablo 2. Sismanlikye neden olabilecek genler
• b3-AR • Lipoprotein Lipaz
• Apolipoprotein D • Apo B
• LDL Reseptor • Dopamin Reseptor D2
• Insulin Gen • TNF
• UCP1 (B) • UCP2
• Acyl Carrier Protein-1 • Adenozin Deaminaz Gen
• Ob Gen • IRS-1
• ADD-1/SREBP-1c • Beacon geni
• JNK gen mutasyonu • HOB1 geni
• Histamin 3 reseptor gen mutasyonu
En azindan Mendel gecisli 24 hastaligin bir komponenti sismanlikdir. Bunlarin 9’u otozomal dominant, 10’u otozomal resesif ve 5’i X’e bagli gecer (10). Sismanlik ile birlikte olan Disformik sendromlar ise Tablo 3’de verilmistir (1). Bunlarda sismanlik orta veya siddetli derecede bulunur.
Tablo 3. Disformik (sendromik) sismanlik ile birlikte olan sendromlar
• Bardet- Biedl • Prader –Willi
• Laurence-Moon • Biemond Sendrom II
• Alstrom • Simpson-Golabi-Behmel sendromu
• Cohen • Carpenter
• Lipodistrofi • Albright herediter osteodistrofi
Tek gen mutasyonuna bagli sismanlik Tablo 4’de verilen genlerde saptanmistir.
Tablo 4. Sismanlikye neden olan tek gen mutasyonlari
• Leptin(LEP) • Leptin reseptor (LEPR)
• Prohormon konvertaz 1 (PC1) • Pro-opiomelanokortin (POMC) geni
• Peroxisome proliferator aktivated reseptor gama 2 (PPAR) • Melanokortin 4 reseptor gen (MC4R)
• Melanokortin 3 reseptor gen (MC3R) SIM1 mutasyonu
•
Tek gen mutasyonu nedeniyle simdiye kadar 200 den fazla vaka bildirilmistir ve bunlar 11 genden birine aittir. Bunlar cocuklukta baslar ve genellikle endokrin ve morfolojik degisikliklerle karakterizedir.
Leptin Gen Mutasyonu: Ilk kez Ingiltere’de yasayan Pakistan orijinli bir ailede 8 yasindaki bir kiz ve 2 yasindaki bir erkek kuzende saptanmistir . Sismanlik 3-4 aylik iken baslamis ve siddetli olup hiperfaji , serum leptin duzeylerinde dusukluk vardir. Aclik kan sekeri normal ancak insulin duzeyleri yuksektir. TSH duzeyleri ise yuksek bulunmustur. Bizim saptadigimiz Turk ailede ise 2 cocuk ve 3 eriskinde homozigot leptin gen mutasyonu vardir. Bu hastalardan eriskin olanlarda morbid sismanlik yaninda hipogonadizm saptanmistir. Simdiye kadar 12 hastada leptin gen mutasyonu homozigot olarak saptanmistir. Homozigot hastalarin plazma leptin duzeyleri sifira yakin derecede dusuktur. GH, TSH ve kortizol sekresyonlarinin bozuk oldugu ve plazma insulin duzeylerinin yuksek oldugu saptanmistir. Ancak lipid duzeylerinde bozukluk yoktur ve kan basinclari normaldir. Ayrica sempatik sistem ve immun sistem disfonksiyonu vardir. Bulgular leptin rezistansinin periferik degil santral oldugunu gostermistir .
Leptin reseptor gen mutasyonu: 3 obez kiz kardeste saptandi (Fransa). Yuksek leptin duzeyleri (>200 ng/ml) vardir. Hiperfaji, siddetli sismanlik, hipogonadizm, puberte gelisim bozuklugu, hipotalamik hipotiroidi ve hipoglisemiye GH cevabi bozuklugu birlikte bulunur.
Proopiomelanokortin (POMC) gen mutasyonu olan bir aile saptanmistir . MSH yetmezligi oldugundan bunlarda kirmizi renkli sac vardir. ACTH az salinir ve santral adrenal yetmezlik vardir.
Prohormon konvertaz-1 enzimi POMC’un alfa-MSH’ya donusumunu saglar. Bu enzim geninde mutasyon olan bir aile saptanmistir ve hastalarda sismanlik, hipogonadizm ve santral adrenal yetmezlik vardir (24). Insulin rezistansi yoktur.
Leptin, Leptin reseptor, POMC ve PC1 mutasyonlari 6 ailede ve bunlarin 12 uyesinde saptanmistir. Bu genlerde homozigot mutasyonu olan hastalarda asiri hiperfaji ve cocuklukta baslayan sismanlik vardir. Ayrica hepsinde pituiter endokrin disfonksiyon, hipogonadizm, hipotiroidism veya hipokortizolizm vardir. Genetik gecis resesiftir.
PPAR gama mutasyonlu hastalardan bazilarinda sismanlik vardir .
Bu bulgular leptinin seksuel fonksiyon, lineer buyume ve tiroid fizyolojisinde onemli oldugunu gostermistir. PPAR mutasyonu haric sismanlik ile iliskilidirler.
Bu mutasyonlar leptin- melanokortin sisteminin sismanlik gelisiminde onemli rolu oldugunu da gostermistir .
PPAR haric tumunde erken yasta baslayan sismanlik vardir.
Mc3R gen mutasyonu sadece bir ailede (Singapur’da) saptanmistir.
MC4R mutasyonu otozomal dominant gecis nedeniyle digerlerinden farklidir ve endokrin anormallikler yoktur. Simdiye kadar yuzden fazla MC4R gen mutasyonu saptanmistir.
Bu mutasyonlarin kesin prevalansi bilinmiyor. MC4R mutasyonunun morbid obezlerde prevalansinin %4 oldugu sanilmaktadir ve en sik rastlanan mutasyondur . LEP ve LEPR mutasyonlari ise cok nadirdir.
SIM1 bir transkripsiyon faktorudur ve bu genin mutasyonunda sismanlik gorulur. SIM1’in hedef dokusu bilinmemekle birlikte paraventrikuler nukleusun (PVN) gelisimi icin gerekli bir gendir. PVN ise MC4R’un eksprese oldugu en onemli alanlardan birisidir ve leptinin ikinci derecede etki alaninda bulunudur.
Yukarida sozedilen tek gen mutasyonlarinin hepsinin leptin-melanokortin sinyal yolunda bulunmasi cok ilginctir. O nedenle insanlarda vucut agirliginin devaminda leptin-melanokortin yolunun primer bir rol oynadigi artik ortaya konmustur.
YAG HUCRESI VE ADIPOKINLER
Normal insan vucudunda total yag hucresi sayisi 40x10 9 -60x10 9 arasindadir. Cocuklukta sismanlik gelisirse bu sayi 2-3 kat artar. Eskiden yag hucresinin sadece trigliserid depolayan bir hucre oldugu sanilirken son yillarda yapilan calismalar yag hucresinin bir endokrin bez gibi calistigini ve bircok peptid salgiladigini ortaya koymustur.
Yag hucresinin vucutta 2 onemli etkisi vardir. Bunlar:
1. Metabolizma uzerine olan etkileri,
2. Immun sistem uzerine olan etkileridir.
Vucutta 2 tur yag dokusu vardir:
1. Beyaz yag dokusu,
2. Kahverengi yag dokusu.
Beyaz yag dokusu enerji depolar. Kahverengi yag dokusu ise enerji harcanmasini saglar. Kahverengi yag memelilerde bulunur ve insanda sadece yenidogan doneminde saptanir.
Yag hucresinden salgilanan peptid ve diger substanslar sunlardir: Leptin, adipsin, acilasyon stimule edici protein (ASP), TNF-a, plazminojen aktivator inhibitor-1 (PAI-1), IL-6, serbest yag asiti, lipotransin, prostaglandinler, perilipin, monobutirin, fosfolipid transfer protein , anjiotensinojen, lipoprotein lipaz , laktat, rezistin ve adiponektin. Salgilanan bu maddelerden sitokin yapisinda olanlara ADIPOSITOKINLER veya ADIPOKINLER adi verilir . Adipokinlerin insulin rezistansi ve sismanlik durumunda plazma duzeylerinde gorulen degisiklikler ve plazma glukoz duzeyleri uzerine olan (artirma-azaltma) etkileri Tablo-5’de verilmistir.
Tablo 5. Adipokinlerin Insulin Rezistansi ve Sismanlik ile Iliskileri
Adipokinler Doku dagilimi Sismanlik Insulin rezistansi Glukoz
Leptin Yag, mide, plasenta ì ì î
TNF - a Yag, makrofaj, lenfosit ì ì ì
Adiponektin Yag î î î
Rezistin Yag ì ì ì
IL-6 Yag, immun hc.ler, fibroblast, endotel hc.si, miyozit, endokrin hc. ì ì ì
Insulin ve leptin adiposit sinyali olarak karakteristik ozellikler gosterir. Soyleki:
• Her ikisi de yag dokusu oranina gore artis gosterir
• Santral sinir sistemine girer ve beyin reseptorlerine baglanirlar
• Santral sinir sistemine verildiginde enerji alimini azaltirlar
• Her iki hormonun yetmezliginde zit etkiler ortaya cikar.
Gida Aliminin Hipotalamik Kontrolu
Gida alimi davranisi periferik noral, hormonal, ve norokimyasal sinyallerin santral sinir sistemi ile entegrasyonu sonucu ortaya cikan kompleks bir davranistir. Gida aliminin baslamasi, devam etmesi ve sonlandirilmasi bu santral ve periferik sinyallerin gun icinde bircok kez etkiye gecmesi ile olusur. Bu sinyaller 5 gruba ayrilir:
Hipotalamik noropeptidler
Beyin insulini
Leptin
Metabolik sinyaller (ornegin glukoz azalmasi)
Noral etkilesim.
Bu sinyallerin etkisiyle santral-periferal iletisimin duzenlenmesi sayesinde gida aliminda duzenleme ve boylece enerji harcanmasini karsilayacak enerji aliminin saglanmasi olusur. Sinyallerdeki kucuk bir hata pozitif enerji dengesine yol acarak kilo alinmasina neden olur. Hipotalamusda istahin duzenlenmesinde rol alan peptidlerin sayisi leptin’in kesfinden sonra son 5-6 yil icinde hizla artmistir. Bu sayede istahin duzenlenmesinde hipotalamusun rolu daha iyi anlasilmis ve sismanlik tedavisi icin yeni ilaclar gelistirme olanagi dogmustur . Istahi artiran ve azaltan hipotalamik noropeptidler Tablo 8‘de verilmistir.
Tablo 8. Hipotalamik noropeptidler
Katabolik (istahi azaltanlar) Anabolik (istahi artiranlar)
CRH/urokortin NPY (noropeptid Y)
POMC,Alfa-MSH, Melanokortinler AGRP (Aguiti related peptid)
GLP-1(Glukagon like peptid-1) Hipokretin (Orexin),MCH
Somatostatin Galanin
Kolesistokinin ve entorostatin Beta-endorfin
Serotonin Noradrenalin
CART (Kokain ve amfetamin related transcript) GHRH
HIPOTALAMUS VE NOROPEPTIDLER
Arkuat nukleus periferden sinyaller alan ve bunlari diger merkezlere yonlendiren ve beslenmeyi duzenleyen bir doyum merkezidir. Sistemik toksinlere hassastir ve yuksek oranda leptin ve insulin reseptoru bulundurur. Lateral hipotalamus ise bir yemek yeme merkezidir ve lezyonlari acliga neden olur . Istahin duzenlenmesinde hipotalamik noropeptidlerin rolu, aralarindaki etkilesim ve feed-back mekanizmalari daha yeni anlasilmaya baslamistir. Bu peptidler veya noron gruplari arasinda karmasik etkilesimler oldugu ortaya konmus ve ilk bakista sanki anlasilmasi zor bir iliskiler yumagi varmis gibi gozukmektedir. Yani bir kaos vardir. Diger biyolojik olaylarda oldugu gibi bu kaos sonunda bir harmoni ile vucut agirligi ve enerji dengesi durumuna gore cok guzel bir yanit ortaya koymaktadir. Bu kaos son yillarda yapilan calismalar ile buyuk olcude aciga cikarilmistir.
POMC (proopiomelanokortin) prohormon konvertaz enzimi ile parcalanarak aMSH (melanosit stimule edici hormon) ve diger peptidleri olusturur . POMC ve ondan olusan bu peptidlere melanokortinler adi verilmektedir. Alfa-MSH melanokortin reseptorlerinden MC4R’ (melanokortin 4 reseptoru) ne daha fazla ve az olarak da MC3R’ (melanokortin 3 reseptoru) ne baglanarak istahi azaltir. AgRP (Aguiti related peptid) ise alfa-MSH’nin bu reseptorlere baglanmasini inhibe ederek istahi artirir. Melanokortin reseptorleri beyinde gida alimi ve otonom aktivite ile ilgili alanlarda bulunur. Leptinin etkisini gosterebilmesi icin melanokortin sisteminin mutlaka bulunmasi ve saglam olmasi gerekir. O nedenle melanokortin reseptor antagonisti verilmis farelerde ekzojen leptinin etkisi gorulmez. POMC noronlarinin %40’inda uzun leptin reseptor mRNA’si vardir. Arkuat nuklesun dorsolateralindeki noronlar ise CART (kokain-amfetamin related transkript) ve POMC uretirler ve beslenmeyi inhibe ederler.
Arkuat nuklesun ventromedialindeki noronlar ise NPY (noropeptid Y) ve AGRP uretir ve bunlar beslenmeyi stimule ederler . Leptin ve insulin azliginda veya enerji azalmasi durumunda bu noronlar stimule olarak istahi artirirlar. Leptin ve insulin hipotalamusdaki reseptorlerine etki ederek, GLP-1 (glukagon like peptid-1), CART ve aMSH gibi anoreksiyan peptidlerin ekspresyonunu artirirken NPY, Oreksinler, ve AgRP gibi oreksiyan peptid ekspresyonunu azaltirlar .
Sonuc olarak hipotalamusda arkuat nukleusda bulunan ve enerji dengesini duzenleyen en onemli 2 noron populasyonu istahi artiran NPY/AgRP ve istahi azaltan POMC/CART (MELANOKORTIN) noronlaridir diyebiliriz. . Bu noronlara ILK ISLEV GOREN NORONLAR (First order norons) adi verilir. Bu noronlara leptin, insulin, glukokortikoidler, ghrelin gibi periferik sinyaller etki ederek enerji dengesini duzenlerler. Vagus afferent sistemi gastrointestinal sistemden kolesistokinin (CCK), enterostatin ve Pepdid YY3-36 gibi sinyalleri getirir .
Gida alimini etkileyen hormonlar ikiye ayrilabilir: 1- Gida alimini hemen etkileyen hormonlar (kolesistokinin, ghrelin) 2-Vucut yagini uzun surede kontrol eden uzun surede etkili hormonlar (leptin , insulin ve PYY 3-36) .
Kilo veya Enerji Degisikliginin Beyine Iletilmesi
Kilo arttiginda veya pozitif enerji dengesi olustugunda (insulin ve leptin duzeyi artar) bu durum insulin ve leptin tarafindan beyine bildirilir. Bu hormonlar NPY/AGRP noronlari inhibe ederken ayni zamanda melanokortinleri (POMC/CART ve alfa-MSH) artirarak istahi azaltirlar. Kilo azliginda veya negatif enerji durumunda ise insulin ve leptin duzeylerinde azalma olur ve NPY/AGRP aktive olarak (bu arada melanokortinleri inhibe ederek) istah artar. Ghrelin de bu noronlari (NPY) etkileyerek (aktive ederek) istahi artirir. Ghrelin’in bu etkisi leptin, insulin ve NPY tarafindan azaltilir. NPY uretildigi noronlari bunlar uzerinde bulunan Y2 reseptorlerine baglanarak da inhibe eder (oto-inhibisyon). PYY3-36 da Y2 reseptorlerine baglanarak NPY noronlarini bloke ederek istahi azaltir. Bu sirada melanokortin sistemi de bloke edilir .
Gida Aliminin Bircok Santral ve Periferik Sistem Mekanizmalari ile Kontrol Edilmesinin Nedeni Nedir?
Vucudun onemli fonksiyonlarinin bircok kontrol sistemi tarafindan denetlenmesi gerekir seklinde aciklanabilirse de bu yuzeysel bir aciklamadir. Cunku tek gen mutasyonu olan obez insanlarda (leptin, leptin reseptor, POMC gibi) bu eksiklik kompanse edilmemektedir . O nedenle bu sorunun cevabi icin ileri calismalara gerek vardir.
Kilo Almanin nedeni Hipotalamik Enerji Dengesinin Kalitimsal Olarak Kilo Almaya Egilimli Olmasindan Ileri Gelmektedir (Yeni Hipotez)
Bu model Prof. Michael W. Schwartz (Seatle, ABD) ve arkadaslari tarafindan ortaya konan cok onemli bir modeldir . Yukarida belirtilen hipotalamik noropeptid yolaklarinin daha iyi anlasilmasi ve yapilan hayvan calismalari bu modeli desteklemektedir. Vucudun kilo almaya karsi yeterince kendini korumadigi ancak kilo vermeye siddetle karsi ciktigi ve bu yonde mekanizmalar gelistirdigi bilinmektedir. Yani vucut kilo almaya karsi daha tolerasli davranmaktadir.
Yukarida bahsedilen NPY/AgRP ve POMC/CART noron sistemi aslinda pozitif enerji dengesi yonunde yani kilo alma yonunde calismaktadir. Normalde bazal durumda katabolik yol (POMC/CART) (Istahi azaltan yol) aktif halde bulunur (Sekil-1). Bu yolun aktif oldugu donemde serbest yasayan hayvanlar gida aliminda bulunmaz ve vucut enerjisini korurlar. Ancak kilo kaybi olusursa leptin ve insulin azalacagindan hizli ve kuvvetli bir sekilde kilo alimi saglanir ve bu arada katabolik yol inhibe edilir veya inhibisyon halindeki katabolik yol bazal durumdan daha asagi bir duzeye indirilir. Bu durum da kilo kaybina karsi adaptif yanitlarin daha etkili oldugunu, ancak kilo almaya karsi fazla etkili olmadigini gosterir.
Bu model sismanliknin nedenini aciklamaz ancak enerji dengesinin daha cok kilo almaya egilimli oldugunu gosterir. Bu bilgi ve hipotez bize anabolik yol halen hipoaktif iken bu yolu inhibe edici girisimlerin kilo kaybi saglamayacagini gosterir. Ornegin kilo kaybi saglanmis bir kiside anabolik yolun zaten aktif hale geldigini, ve baska ilaclarla kilo devaminin mumkun olabilecegini gosterir. Tersine katabolik yolu aktive eden ilaclar ornegin melanokortin reseptor agonistlerinin kilo verdirici etkileri anabolik yolu inhibe edici ilaclarin birlikte kullanilmasi ile artar. Cunku kilo kaybi oldukca anabolik yol aktive olur. O nedenle ideal sismanlik tedavisi hem katabolik yolun aktivasyonunu hem de anabolik yolun inhibisyonunu saglayacak ilac kombinasyonlari ile olacaktir.
Noropeptidlerine Yonelik Tedavi Gelistirme Stratejileri
Vucut agirligi hipotalamus tarafindan duzenlendigine gore sismanlik tedavisinin de mantiksal olarak santral etkili ilaclarla olmasi gerekir. Buna yonelik tedavi secenekleri sunlar olabilir:
1) Leptin ve insulinin beyine gecisini artiracak metotlar: Sismanlik leptin ve insulin rezistansi ile birlikte olduguna gore bu sinyallerin kan beyin bariyerini gecisini artirmak akilci bir yaklasim olacaktir. Kucuk molekullu insulin mimektiklerin daha kolay beyine gectigi ve zayiflama yaptigi hayvan calismalarinda gosterilmistir. Leptin tedavisi ise leptin yetmezligi olan hastalarda etkilidir.
2) Leptin ve insulininin intraselluler sinyalizasyonunu artirmak: Bunun icin ideal ilac hem leptinin hem insulinin etkisini artiracak ilactir. Fosfatidilinozitol-3 kinaz bu yonden iyi bir hedeftir. Her iki hormon da arkuat nukleusda bu enzimle donusum gosterirler (19, 20). Leptin ayrica Jak-Stat sistemi ile etkilesir. PI-3 kinaz arkuat nukleusda vardir ve insulin anorektik etkisini bu yolla gosterir. Leptin de bu enzim yoluyla anorektik etkisini gostermektedir. PI-3 kinazdaki rezistansin sismanlikde gozlenen periferik insulin rezistansina neden oldugu ortaya konmustur. Hucre ici sinyalizasyon ise bu enzimleri defosforile eden molekuller ile sonlandirilir. Protein-tirozin fosfataz- 1B (PTP-1B) bu yonden onem tasimaktadir . Eger PTP-1B bloke edilirse leptin ve insulinin hucredeki etkisi artacaktir. PTP-1B geni yok edilmis farelerde insulin sensitivitesi artmis ve sismanlik gelismemistir. Bu farelerde enerji harcanmasinda da artis saptanmistir. Ancak insanlarda doku secimi yapan (doku selektif) ilac gelistirmek gerekmektedir. Cunku bu enzim vucutta degisik dokularda bulunmaktadir .
3) Melanokortin 4R agonistleri vererek katabolik yolu aktive edecek ve anabolik yolu inhibe edecek ilac kombinasyonlari ideal olacaktir.
4) Ikincil Islev Goren Noronlara yonelik Ilac gelistirme: MC4R agonist ve MCH antagonistlerinin birlikte verilmesi diger bir stratejidir . MC4R istahi azaltir ve MCH ise istahi artirir. MCH bloke edilmesi ve MC4R stimule edilmesi istahi azaltir.
5) Ghrelin antogonistlerinin kullanimi: Bu antagonistler kilo kaybini kolaylastirirlar. Ancak obezlerde Ghrelin duzeylerinin bazal durumda dusuk olmasi bu sansi azaltmaktadir. Prader-Willi sendromunda ise Ghrelin duzeylerinin cok yuksek olmasi bu hastalarda anti-Ghrelin tedavinin faydali olacagini gosterir. Ayrica obezlerde kilo kaybi ile Ghrelin duzeyleri artmaktadir. Kilo kaybinin devami icin Ghrelin antagonistleri bu tur hastalarda faydali olabilir.
6) Amilin ve Leptin birlikte vermek
SISMANLIK GORULEN HORMONAL DEGISIKLIKLER
Sismanlikde hipotalamik-pituiter-adrenal (HPA) aktivite artar (1). Kortizol sekresyonu artar fakat dolasimdaki kortizol duzeyi normaldir. Bunun nedeni kortizol klerensinin artmasidir. HPA aksindaki bozuklugun sismanlik gelisiminde rol aldigi ileri surulmektedir. Asil sorun kortizol aks anormalliginin sismanlik gelismeden once mi yoksa sismanlik gelistikten sonra mi ortaya ciktigidir. Tukrukte kortizol duzeyi olcmenin HPA aks bozuklugunu saptamak icin onemli bir metot oldugu gosterilmistir. Sismanlikde santral glukokortikoid reseptorlerinde yetersizlik saptanmistir. Ayrica glukokortikoid reseptor gen polimorfizmi ile santral sismanlik arasinda bir iliski oldugu da gosterilmistir (2).
Obezlerde buyume hormonu uretiminde azalma olur. Bu azalmanin leptin ile ilgisi olmadigini yeni bir calismamizda ortaya koyduk (3). IGF-1 duzeyleri normal iken IGFBP-1 ve IGFBP-3 duzeyleri artar.
Erkeklerde testosteron duzeyleri azalirken kadinlarda testosteron ve androstenedion artar, progesteron ise azalir.
Kadinlarda SHBG azalir ve serbest testosteron yukselir.
Insulin duzeyleri artar ve insulin rezistansi gelisir (4, 5). Yeni yapilan bir calismada postmenapozal obez kadinlarda boyun cevresi olcumunun insulin rezistansi konusunda iyi bilgi verdigi ortaya konmustur. Eger boyun cevresi 39 cm’den kucukse insulin rezistansi riski dusuk iken, 42 cm’den fazla olmasi durumunda insulin rezistansi ve testosteron yuksekligi riski artmaktadir.
Sismanlikde gorulen major fizyopatolojik degisiklikler sunlardir:
1. Yag dokusunda asiri lipid depolanmasi
2. Kas ve yag dokusunda insulin sensitivitesinin azalmasi
3. Yemeklere asiri insulin cevabi
4. Artmis leptin konsantrasyonu
5. Leptine santral ve periferik sensitivitenin azalmasi
SISMANLIK ILE BIRLIKTE OLAN HASTALIKLAR
Sismanlikde mortaliteyi etkileyen faktorler vucut yag dagilimi, sismanliknin siddeti ve sedanter yasam bicimidir. Sismanlik ile birlikte olan hastaliklar Tablo 9’da verilmistir.
Tablo 9. Sismanlik ile birlikte olan hastaliklar
Insulin Rezistansi-Hiperinsulinemi
Tip 2 Diabetes Mellitus , AKS>110 mg/dl (Bozulmus aclik glukozu)
Hipertansiyon (>130/85 mmHg)
Koroner arter hastaligi
Hiperlipidemi-Trigliseridemi (>150 mg/dl)
Safra kesesi hastaligi
Bazi kanserler (Uterus, meme ve kolon)
Osteoartrit
Inme
Uyku apnesi
Non-alkolik yagli karaciger hastaligi
Astim
Solunum zorlugu
Gebelik komplikasyonlari
Menstruasyon duzensizlikleri
